個案管理規范化隨訪模式對早產兒營養狀態、體格智能發育的影響

陳小冰 張雪梅 謝邦貴 陳求凝 盧玉朱

[摘要] 目的 探討個案管理規范化隨訪在改善早產兒營養狀態及體格智能發育水平中的積極影響。 方法 選擇2015年1月～2016年12月海南省第三人民醫院接收并在出院后接受隨訪1年以上的早產兒100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組在出院后采取常規隨訪模式，觀察組采取個案管理規范化隨訪模式，在出院時，隨訪后3、6、12個月分別測定和比較兩組早產兒的體格發育、智能、營養狀態相關指標。 結果 在出院時，兩組早產兒的發育指標（體重、頭圍、身長）、智能評分（CDCC量表中的運動量表、智能量表評分）比較，差異無統計學意義（P > 0.05），在隨訪3、6、12個月，觀察組的上述發育指標、CDCC量表評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組早產兒在隨訪3、6、12個月時的營養狀態指標血清前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白和免疫指標（血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）改善水平均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論 應用個案管理規范化隨訪模式，有助于促進早產兒出院后的體格智能發育及提升營養狀態，是一種值得應用的母嬰管理、康復護理模式。

[關鍵詞] 個案管理規范化隨訪模式;早產兒;營養狀態;體格智能發育;影響

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0077-05

[Abstract] Objective To study the positive effects of standardized follow-up of case management in improving nutritional status and physical development of premature infants. Methods From January 2015 to December 2016， in the Third People's Hospital of Hainan Province， 100 premature infants followed up for more than one year after discharge were divided into control group and observation group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given routine follow-up mode after discharge， the observation group was given standardized follow-up mode of case management. At discharge， 3， 6， 12 months after follow-up， the physical development， intelligence and nutritional status of premature infants in two groups were measured and compared. Results There were no significant differences in the developmental indexes （body weight， head circumference， body length）， intelligent scores （the exercise scale in the CDCC scale， smart scale score） between preterm infants in two groups at dicharge（P > 0.05）， at the follow-up of 3， 6， 12 months， the above developmental indexes and CDCC scale scores of the observation group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The improvement of nutritional status indicators （serum PA， TRF， ALB） and immune indicators （serum CD3+， CD4+， CD4+/CD8+） in observation group at 3， 6， 12 months were also significantly better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The standardized follow-up model of case management has advantages in improving the quality of family comprehensive nursing， promoting the physical， intellectual， nutritional status and immune function of premature infants.

[Key words] Case management standardized follow-up mode; Premature infants; Nutritional status; Physical development; Impact

世界衛生組織（WHO）將早產兒定義為胎齡小于37周的新生兒，由于胎齡不足，早產兒的部分器官發育水平、免疫功能均相對低下，在出生后若得不到積極的營養支持、精密護理和搶救，容易對早產兒今后的神經運動、智能和體格發育造成不良影響[1]，在出生1年內3%～5%的早產兒還會出現不同程度的腦癱、失明、失語等后遺癥，給家庭護理帶來巨大壓力[2]。在0～2歲，嬰幼兒的護理主要由家庭承擔，但50%～60%的家長對早產兒的概念、生理行為特征、營養需求、體智能發育特點、自我監測等健康知識缺少了解[3]，此時，建立早產兒的個案院后隨訪體系，有助于規范家長的護理行為，為家長提供科學的個性化和階段性的護理要求，并落實監督，也是婦幼保健醫院的重要職能之一。本研究根據三亞市人口特點、早產兒體智能發育健康高危影響因素和個體差異制訂了個案管理規范化隨訪模式，并探討這種隨訪模式在改善早產兒營養狀態及體格智能發育水平中的積極影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2016年12月海南省第三人民醫院（以下簡稱“我院”）新生兒科收治并在出院后接受隨訪1年以上的早產兒100例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組出院后接受常規隨訪，其中男24例，女26例;胎齡27～35周，平均（30.02±2.12）周;體重1.2～2.4 kg，平均（1.70±0.43）kg;順產30例，剖宮產20例。觀察組出院后接受規范化隨訪，其中男25例，女25例;胎齡38～35周，平均（29.90±2.24）周;體重1.1～2.3 kg，平均（1.68±0.51）kg;順產28例，剖宮產22例。兩組早產兒的分娩方式、性別、胎齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬和/或監護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：胎齡<36周，體重<2.5 kg，頭圍<33 cm，且具有呼吸功能或肝腎功能發育不全、免疫功能低下等臨床表現，符合早產兒臨床診斷標準[4]，均在出院后接受1年以上隨訪。

排除標準：產后出現嚴重并發癥、死亡、發生醫療糾紛、出院后中斷隨訪或失訪的早產兒。

1.3 方法

兩組早產兒娩出后，由我院婦幼保健醫生建立相應的健康檔案，將出生時、出院時早產兒的臨床資料、檢查結果記錄其中，并在出院后每月對早產兒進行隨訪和健康教育至少1次，隨訪開始時間為2015年1月～2016年12月，截止時間為2016年1月～2017年12月。

對照組進行常規隨訪，每月選擇1 d進行定期家庭隨訪，主要告知家長早產兒護理中涉及的相關知識，包括補充營養、環境和個人衛生維護、早產兒體溫、皮膚的護理和監控等基礎知識，為家長答疑解惑。

觀察組采取個案管理規范化隨訪模式，由于三亞市流動人口較多，每月隨訪前應提前與早產兒家長進行溝通，預約家訪時間，保證每月家庭隨訪一次，并進行規范化個案隨訪：①對早產兒的民族、性別、胎齡、家族病史（主要包括自身免疫系統缺陷疾病、營養不良、血液疾病等）進行回顧性調查分析，列出影響早產兒營養、體格發育的相關高危因素，并通過發送短信的方式對早產兒家長普及高危因素的健康教育;②每次隨訪評估早產兒的營養、體格智能狀態，測定早產兒的體重、頭圍、身長等發育指標，應用《中國小兒智能發育檢查表》（CDCC）[5]評價早產兒的運動、智力發育水平，空腹抽取靜脈血，將血樣轉至醫院實驗室測定血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+營養免疫學指標，將結果記錄在檔案中，為早產兒制訂不同年齡段的個性化的營養支持、運動、喂養、早期體智能訓練方案，建立微信群并通過微信溝通的方式將上述情況反饋給家長，并與家長探討、溝通達成一致，督促家長實施;③觀察每次隨訪時早產兒檔案中的體格、智能、營養指標的變化情況，制作成圖表，當相關指標出現異常變化趨勢時，應通過電話方式及時聯系早產兒家長，建議其攜早產兒返院復查;④除上述情況外，每周還可以不定期通過電話方式對早產兒家長進行心理疏導，使用方法包括交談法、注意力轉移法、正向激勵法等，以減輕家長的心理壓力、提高家庭護理質量。

1.4 觀察指標

1.4.1 體格和智能發育指標? 在出院前、隨訪3、6、12個月時由我院婦幼保健醫師測定早產兒的身長、體重和頭圍等體格發育指標，統一測量單位并做好記錄，并在上述時間應用CDCC評估研究對象的智力水平、運動能力。CDCC包括智力量表和運動量表兩個量表，智力量表包括121個測試項目，若兒童能夠完成測試選擇P（通過，1分），未通過選擇F（失敗，0分），滿分121分;運動量表包括61項情景，計分方式同智力量表，滿分61分。其他情況：O（未測試，0分）、R（拒絕測試，0分）、RPT（母親提供報告，應由保健醫師監督重新進行測試和評分），CDCC評分越高，研究對象智能水平越高。

1.4.2 營養狀態和免疫學指標? 出院前、隨訪3、6、12個月時進行營養指標、免疫指標的檢測。選擇血清中PA、ALB、TRF作為早產兒營養狀態檢測指標，血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+為免疫指標。在檢測當日清晨于空腹狀態抽取靜脈血3 mL，并平均分裝在兩個試管中，對每位檢測對象的血樣進行編號，如將測試者A（名字）的血樣標記為A-1、A-2，將A-1樣本在3000 r/min轉速下離心10 min后取上清，應用全自動生化分析儀進行測定，PA測定采用免疫比濁法，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司，正常范圍：168～281 mg/L;ALB測定采用溴甲酚綠法，試劑盒購自上海復星長征科學有限公司，正常范圍：40～55 g/L;TRF測定采用循環酶速率法，正常值：15～200 μg/L（男），12～150 μg/L（女）。向A-2樣本依次加入抗凝劑、抗體，經孵育、離心、吸出上清處理后得到淋巴細胞，對淋巴細胞進行洗滌、離心和重懸處理后上機檢測，采用流式細胞計數法檢測血液中的T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的水平，處理軟件為BD公司的CELLQUEST軟件。健康人群參考值：CD3+：61%～85%;CD4+：28%～58%;CD8+：19%～48%;CD4+/CD8+：（0.9～2.0）/1。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 17.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;重復測量的計量資料比較采用ANOVA單因素方差分析。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 個案管理規范化隨訪模式對早產兒體格智能發育的影響

觀察組早產兒在不同隨訪時間內的體重、頭圍、身長、CDCC評分均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1～2。

2.2 個案管理規范化隨訪模式對早產兒營養狀態的影響

觀察組早產兒在不同隨訪時間的血清PA、TRF、ALB水平和血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

在世界范圍內，早產兒在新生兒中約占9.7%，早產兒胎齡一般不足37周，其神經系統、機體各個器官、免疫系統的發育程度較足月兒明顯存在不足、身體虛弱，死亡率和致殘率較高[6]，即便搶救成功，在出生后1年內，早產兒也更容易罹患呼吸系統疾病、神經系統疾?。òㄊ鳌⑹дZ、智力發育遲緩）等后遺癥，嚴重影響其生活質量、給家庭護理帶來極大負擔[7]。

有研究提示，0～2歲是嬰幼兒智能和體格發育最活躍的時期，大腦具有極強的可塑性，是家庭護理的重要時期，如果能夠建立起完善的喂養、營養支持、智能訓練等早期干預方案并加以落實，將有助于改善早產兒的體格、智力和營養狀態，從而預防早產兒稟賦不足所帶來的相關后遺癥、改善其健康狀況[8]。個案調查研究結果顯示，不同民族、不同出生地、不同胎齡、是否具有遺傳病史的早產兒往往在生理行為、患病傾向、體格和智能發育水平上表現出較大的差異，其中父母中有遺傳性疾病的早產兒中患有失明、失語和腦癱的比重明顯高于父母健康者，而北方地區早產兒的出生平均體重明顯高于南方，胎齡≥35周的早產兒2年后的智力水平明顯優于胎齡<35周早產兒[9-12]，這表示對早產兒實施個案管理與早產兒預后的智力、體格發育具有密切聯系，而個案管理也使早產兒的護理、篩查和干預更加有針對性。

為了提高早產兒的家庭護理質量，出院后就必須建立個案隨訪模式。三亞市流動人口和民族均較多，對于家長而言，若為流動人口、在外地務工，失訪和缺訪就更容易發生，家庭對于早產兒的護理就難以達到要求，早產兒在體格、智力和營養狀態上就會持續惡化[13-14];對于早產兒，民族不同，影響早產兒發育的因素就不同、早產兒的生理行為特點、喂養方式上就存在較大差異，難以進行統一管理[15-16]，這些都是婦幼保健院后隨訪工作中面臨的難題。為了解決上述問題，我院結合了三亞市人口構成特點和早產兒特點，建立了個案管理規范化早中期隨訪模式，其中隨訪內容包括了對早產兒體格、智能、免疫功能和營養狀態進行評估和追蹤，對家長心理疏導和健康教育，對早產兒體智能發育影響的高危因素進行篩查等，形式則包括了電話隨訪、家庭隨訪、返院復查和微信溝通等，這些舉措的優點包括：①在早產兒個案健康檔案中加入了高危因素篩查、體智能及營養評估和追蹤結果，使隨訪具有連續性、立體性，更容易發現問題，持續改進護理方案;②綜合運用了電話、家訪、院查、微信等隨訪和溝通方式，符合三亞市流動人口多的特點，以人為本，減低了失訪、缺訪的情況、提高了隨訪的效率，借助上述形式也能提高家長對健康教育的接受程度、提高家長對于護理的依從性[17-20]。本研究的結果也顯示，與出院時比較，在隨訪3、6、12個月時，觀察組早產兒的體重、頭圍、身長、智能評分、血清PA、TRF、ALB、血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+改善水平均明顯優于對照組（P < 0.05），這也證實了我院個案管理規范化隨訪模式在提高家庭綜合護理質量、促進早產兒體格、智能、營養狀態和免疫功能發育和完善中具有優越性。

綜上所述，應用個案管理規范化隨訪模式，有助于促進早產兒出院后的體格智能發育及提升營養狀態，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2018-09-05? 本文編輯：蘇? ?暢）