電子護理病歷質量管理中的缺陷原因分析及管理對策分析

王芹 田迪 龍玉蘭

【摘 要】目的：分析電子護理病歷質量管理中的缺陷原因，并提出有效對策以提高管理質量。方法：隨機抽取2015年1月～2018年12月我院的400份電子護理病歷作為研究對象，對照《電子護理文書書寫規范》分析其中的缺陷，并針對缺陷提出針對性對策，改進電子護理病歷質量。結果：304份電子護理病歷存在不同程度的缺陷，占總電子護理病歷數的76%，主要是電子病歷書寫錯字、粘貼錯誤、記錄不及時、醫生病歷與護理病歷不相符。結論：分析總結電子護理病歷缺陷，并給予有針對性的管理對策，是持續改進電子護理病歷管理質量的有效方式。

【關鍵詞】電子護理病歷;質量管理;缺陷原因;管理對策

【中圖分類號】 R248.3

【文獻標識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-289-01

電子護理病歷是護理行業信息化建設的必然產物[1]，電子護理病歷的出現極大的提高了護理人員工作效率，具有很高的臨床應用價值。但臨床實踐發現[2]，電子護理病歷雖然為護理人員帶來了便捷、增強了質量管理，但仍存在不同程度的缺陷，影響了護理管理質量。本次研究為了對提高電子護理病歷管理質量提供更多依據，對我院抽取的400份電子護理病歷進行缺陷分析，現有報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取2015年1月～2018年12月我院的400份電子護理病歷作為研究對象。

對照《電子護理文書書寫規范》分析電子護理病歷的缺陷。

2 結果

研究發現，304份電子護理病歷存在不同程度的缺陷，占總電子護理病歷數的76%，主要是電子病歷書寫錯字、粘貼錯誤、記錄不及時、醫生病歷與護理病歷不相符。

3 討論

3.1 電子護理病歷缺陷分析

3.1.1 護士電子病歷缺陷分析 ①護理人員在使用電腦輸入信息時出現錯誤，未經檢查、修改直接保存或打印，病歷出現張冠李戴現象;護理人員的護理程序較為集中，往往需要待護理人員完成護理操作后才有時間書寫護理記錄，致使記錄不及時的現象出現，從而影響護理記錄單質量;計算機為護理人員的文書書寫帶來便利，護理人員只需要將相應內容填寫至不同模板中，而部分護理人員錯誤使用復制、粘貼功能，導致護理記錄單出現張冠李戴、內容重復、與醫囑不統一等問題;護理記錄單上應詳細記錄患者病情變化護理后的改善效果、藥物陽性體征等情況，而部分護理人員因疏忽大意記錄不完整。

②護理人員因疏忽大意忘記簽名;護理人員未及時填寫患者皮試結果，事后漏填;部分急診患者需要搶救，事后再填寫醫囑單導致記錄時間與醫囑時間不符，也有因搶救時間倉促護理人員忘記確認的現象發生;由于計算機配置較少，導致護理人員在填寫電子病歷時存在沖突，少部分護理人員無法及時完成電子病歷填寫，致使記錄不及時的發生;醫院為保證電子護理病歷的真實性及合法性，往往需要電子簽名和手工簽名，而在患者轉病歷、辦出院時由于當事人不在崗導致漏填、代填的現象發生;護理人員填寫完成的電子病歷未及時確認，導致記錄內容遺漏，無法給醫生及時反饋，導致醫生病歷與護理病歷不相符。

3.1.2 醫生電子病歷缺陷分析 ①醫生在書寫電子病歷時未仔細核對，造成錯填、漏填現象出現，也會出現病歷張冠李戴情況。②醫生在接待較多患者時未及時書寫相關電子病歷信息，事后忘記補充電子病歷或漏填相關信息。③醫生未仔細查看、核對護理人員的電子護理病歷，導致醫生病歷與護理病歷不相符。

3.2 對策 ①加強護理人員對電子護理病歷知識的培訓：科室應組織護理人員定期參加電子護理病歷知識的學習，鼓勵護理人員利用業余時間學習計算機及數據錄入相關知識，不斷提高對計算機運用的理解及操作能力;通過提高護理人員對電子護理病歷的認知，提高護理人員的記錄連貫性，保證護理人員在記錄時具備真實性、客觀性、全面性、準確性。②加強護理人員的法制觀念和自我保護意識：護理人員應為自己的賬號設置個人密碼，非特殊原因避免將密碼告訴他人，未使用計算機時應及時退出程序，發現密碼泄露應及時修改密碼。③加強護理人員的職責意識：科室應注重護理人員的職業素質培養，讓每位護理人員明確自身的工作職責及相關義務，掌握相關規章制度，形成嚴謹的工作作風，保持良好的工作態度，提高責任心和使命感，要求護理人員在填寫電子護理病歷時準確、全面、客觀、真實。④完善相關體系及制度：科室應結合實際情況制定相應的電子護理病歷管理標準及管理實施細則等，完善電子護理病歷的審核流程，護士長要起到良好的監管作用，定期抽查電子護理病歷是否缺陷，并將電子護理病歷缺陷情況與考核掛鉤。⑤不斷優化電子護理病歷模板：除常規信息記錄外，還應突出個案特色的記錄[3]，縮短護理人員的書寫時間，體現護理要點。⑥激發護理人員的學習熱情：護理人員全程監管自己的分管患者病歷，將電子護理病歷的書寫納入護理人員綜合能力體現，優秀電子護理病歷可作為典范供學習，尤其是對實習護理人員而言通過優秀的電子護理病歷既能學習到護理要點，又能改進書寫能力，從而提高了護理隊伍的整體書寫能力、學習能力。⑦合理調整排班制度：可施行責任包干制排班模式[4]，在情況允許的條件下責任護理人員實行護理工作連續不中斷，這樣既保障了電子護理病歷的動態記錄，又能讓護理人員準確掌握患者護理情況，避免因交叉護理出現電子護理病歷書寫錯誤。

隨著護理行業的信息化建設加快，電子護理病歷缺陷是普遍存在的[5]，只要不斷加強對電子護理病歷的質量管控，提升電子護理病歷的管理質量，提高護理隊伍的整體綜合能力，就能使電子護理病歷的書寫更加規范化、專業化、真實化、準確化。我院通過對電子護理病歷缺陷的分析、總結并提出有針對性的管理對策，使電子護理病歷的缺陷情況明顯降低，護理質量明顯提高，對我院護理管理質量的持續提升起到積極作用。

參考文獻

[1]許健，趙艷燕，丁艷萍，等.電子護理文書環節質控存在的問題分析與對策[J].中國實用護理雜志，2015，31（4）：304-306.

[2]江玲玲.淺談護理組長在電子護理病歷質量管理中的作用[J].中國保健營養，2017，27（31）：359.

[3]曲珍珍.規范護理病歷書寫以提高護理管理質量[J].中國衛生產業，2018，15（18）：144-145.

[4]喜燕，賁艷麗，趙婷，等.結構化電子病歷在護理文書管理中的應用價值探討[J].中國數字醫學，2016，11（8）：110-112.

[5]謝萍，鄭軍，郭曉娟，等.電子護理文書閉環質量控制系統的應用及效果評價[J].中華護理雜志，2018，53（7）：806-809.