社商合作規范發展

■文／黃德斌 丁少群 葉林

長期護理保險制度的開展不僅涉及參保人與政府經辦部門之間的權利義務關系，還涉及到護理機構、照護人員及失能家庭等多方利益關系，理清各方關系，建立有效約束制衡機制，準確界定各自職能責任定位，對制度的長效發展十分重要。成都市通過購買服務的方式將具體業務委托給商業保險公司運營，五家承辦公司按經辦合同要求組建了各自獨立的專業管理團隊，各有100人左右，其中具有醫學、護理專業背景的占50%。同時，保險公司利用自身的網絡體系、成本控制和風險管理等方面的專業優勢，提高運營效率，對照護機構及照護人員進行專業化培訓和監督管控，促進照護市場規范發展，確保了照護服務質量。

政府主導 市場運作

2017年7月，成都市政府在全市22個區（市）縣全面啟動了具有成都特色的長期照護保險試點，采取“政府主導、市場運作、風險共擔、協同推進”的社商合作運營機制，通過競爭招標引入5家商業保險公司共同受托經辦。迄今，成都市長期照護保險試點運行一年，承保覆蓋了746萬城鎮職工，簽訂協議照護服務機構53家（其中養老機構36家，醫療機構17家），培訓建立550多名專業評估員隊伍，失能評定受理22959人，確認重度失能享受保障待遇的16013人，5家保險公司累計向重度失能人員給付保險金5089萬元，其中向居家照護人員給付4200萬元，占比約83%；向照護機構入住人員給付914萬元，占比約17%。

PFC

節省長護險政務開支與運營成本50%以上。若成都市及22個區（市）縣自行組建長護險管理機構與隊伍，總共需要新設23家科（處）級機構、500人編制，預計全市的機構設立、日常辦公開支、人員工資及福利費開支等，每年需要2億元左右財政支出。而通過社商合作機制利用5家保險公司的網點、團隊與市場化機制，按照成都市醫保局與保險公司簽訂的委托經辦合同及考核制度測算，全市長護險公共服務外包每年只需付出0.5億—0.8億元服務費，節省了政務開支與運營成本1億元以上，而且還大大提高了長護險的專業運營效率和服務質量。如在失能評估管理中，申請、審核、上門評估服務等環節商保公司通過開發移動APP，實行信息化管理，失能人員家屬或機構工作人員將失能者的各項信息上傳到系統，通過網絡就完成了資料受理和審核，簡化了管理流程。

帶來新的產業發展機會和就業機會。成都市社商合作的長期照護保險試點運行第一年就新增直接就業機會2萬多個職位，預計未來全市可新增就業崗位10萬個以上。長期照護保險全流程管理的產業鏈非常長，不僅涉及到保險業務的管理（目前全市需要500—1000人的專業經辦隊伍），還需要專門為每位失能人員提供照護服務的照護機構與護理人員（目前簽約53家照護服務機構、18000人左右個體照護服務人員），需要專業的失能評估鑒定機構和評估專家隊伍，需要為全市居家照護人員提供技能培訓和指導的護理培訓師（300人左右），等等。另外，長期照護保險的持續開展，還會帶來與老年人護理相關的養老產業、照護機構、相關產品制造及銷售市場的發展。

通過社商合作機制受托經辦相關業務，商業保險公司可以獲得一筆穩定的長護保險保費資金來源和委托經辦費用，并獲取一定的盈利。根據社商合作考核機制要求，我們對各家公司第一年度獲得的委托經辦費用收入和各項成本投入進行了初步測算，在受托經辦的第一年度，大部分保險公司（特別是壽險公司）都可以實現保本微利，個別財產保險公司由于前期投入較大，第一年預期有20%左右的虧損，但預期在整個合同周期（3年）內可以實現整體盈利。另外，每家公司獲得的1億—2億元的保費資金，對提高保險公司的保費市場份額、帶來一定投資收益，也具有重要意義。

商業保險公司通過受托經辦社會保險屬性的公共管理業務，不斷出入社區、服務于居民家庭，提供與民生緊密相關的公益性服務，密切了商業保險公司與居民家庭的關系，從而為公司帶來潛在的間接利益。特別是，有利于同長期照護保險相關的配套的商業性護理保險、商業健康保險、養老保險等保險市場的開發和產品銷售。

可以借鑒 能夠推廣

對成都市長期照護保險試點的社商合作經驗進行分析，筆者認為它在其他試點地區是能復制、可推廣的。

突出政府“掌舵”和監管角色定位，保障了長期照護保險發展方向和運營規范。長護險的公平性、普惠性與福利性目標必須由政府掌握。政府的角色主要是規劃者、制度建設者、資金供給者及責任監督者。成都市通過組織多方力量深入研究和精心規劃，最后由市政府頒布的《成都市長期照護保險制度試點方案》、市人社局與財政局聯合發布的《成都市長期照護保險失能評定管理辦法》保證了長期照護保險社商合作的發展方向不偏離，市人社局制訂的《成都市長期照護保險實施細則（試行）》《成都市長期照護保險服務項目和標準》等則為商業保險公司的受托經辦提供了統一的服務規范和質量標準，保證了各保險公司經辦服務標準的一致性和規范性。市醫保局制訂的《成都市長期照護保險委托經辦機構考核辦法》則加強了對各保險公司具體業務經辦的監督和服務創新的鼓勵，保障了服務質量和適度競爭。

引入市場機制，立足服務便捷高效。長期照護保險的服務形式、風險狀況與醫療保險不同，并且將來覆蓋范圍由城鎮職工向城鄉居民延伸，服務人群將成倍增長，引入商業保險公司參與經辦服務，充分運用商業保險公司第三方獨立性與專業化優勢，是成都市創新社保業務管理方式的重要探索，通過靈活的市場機制較好地解決社保經辦機構人力不足的難題。市醫保局通過購買服務方式，將長期護理保險的參保人群管理、失能評估鑒定、照護機構的遴選與管理、居家照護的指導與監督、待遇審核與支付等業務委托經辦并實現流程貫通，同時發揮商業保險經營管理的經驗，開發相應的信息化管理系統，引入“互聯網+”理念，使服務更加高效便捷。

堅持協同共商，走循序漸進可持續發展路徑。委托商業保險公司參與長期護理保險承辦服務，由政府做制度的頂層設計，5家保險公司通過長期照護保險工作例會制度，與政府部門共同協商實施流程和關鍵環節，就委托經辦中遇到的問題及時討論交流，通過協商提出解決方案，循序推進經辦服務的規范化和標準化。共商協同原則既保證了各家公司準確理解政策意圖，嚴格遵循《試點方案》制度規則，又充分調動和發揮商業保險精算及大數據分析的優勢，做好專業測算和流程管理創新，使制度可持續發展。

促進政府部門工作角色轉換，積極引入各方社會力量共同治理。在引入市場機制和商業保險公司的同時，政府相關部門工作重心隨之調整，政府日常重復繁瑣的經辦處理移交商業保險機構，保留制定規則和監督管理職能，由原來的“裁判員兼運動員”轉變為“裁判員”，提升了政府的行政管理效能。同時，通過長期護理保險制度，引入社會資本進入本市養老產業，培育市場和機構，為商業保險、護理機構、養老產業的發展及成長創造條件，做到多方合作共贏。

建立系統的可操作性強的考核辦法，通過有效的激勵約束機制促進經辦管理效率和服務質量的提高。根據成都市的委托經辦考核辦法，要對制度建設、組織管理、失能評定、資金管理、信息系統應用、風險防控和創新工作等方面進行全面考核，經辦收入分配與各公司的實際工作量、服務質量等掛鉤，并對其中的經辦服務質量（占 45%）、失能評定質量（占 45%）和創新工作質量（占10%）設計了具體考核指標體系和評分標準。成都市經辦考核機制的建立，既考慮了各家承辦公司基礎投入和基本經辦費用的補償，又考慮了按勞分配、按質量分配的激勵性和競爭性，較好地體現了委托經辦業務的保本微利、適度競爭原則，能有效激勵各家公司的創新積極性，促進經辦管理效率和服務質量的提高。■