按病種付費下的醫療機構變革

■文／鄭玲娣

浙江省醫療保險管理部門從2017年開始全面推開按病種付費改革試點，并在金華市開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，取得了積極成效。筆者通過對付費方式改革前后相關數據對比，就醫療機構順應改革要求做出的應對策略作一分析。

按病種支付的浙江辦法

浙江省按病種付費實行“結余留用、超支不補”的原則。以本統籌區上年度不同等級公立醫院實際發生的相關病種全部醫療費用作為測算依據，按照主要診斷和主手術/操作名稱進行分類，確定了107個按病種付費類別。按病種付費標準包含參保人員住院期間發生的與疾病診斷和治療相關等全部醫療費用，即參保人員入院至接受規范診療最終達到臨床療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材等各項費用。參保人員因選擇單人間、雙人間以及特需病房超出醫保支付標準部分，以及手術中確需使用的CQ、CG類植入性材料（價格波動較大、可單獨收費、可能影響病種支付標準的高值耗材）費用，可按原付費方式單獨結算，這兩部分費用不計入病種付費標準。

醫保管理部門通過結算系統自動將主診斷、主手術/操作名稱（編碼）等符合實行按病種付費規則的參保人員相關費用納入按病種付費范圍，實行定額結算。對一些特殊個案，允許醫療機構說明情況后申請退出按病種付費，如：參保人員出現在同一次住院治療過程中，需要實施試點病種中兩個及以上病種主手術/操作的，或因合并癥、并發癥、病情較重、體質特殊等原因導致醫療費用明顯偏離病種付費標準（140%以上）等情況的，可申請退出按病種付費，仍按醫保原付費方式結算。但各病種退出率控制在15%以內。

為順應這種新的付費方式改革，定點醫療機構必須通過壓縮不必要的成本支出、提高醫療服務能力和管理績效，在保證醫療安全和質量的前提下獲得“結余留用”資金。

比較醫療費用看醫院變化

通過對10家三甲醫院20個常見病種實施按病種付費前后（2017年全年與2018年1—8月）費用比較，發現按病種付費后所有病種平均費用均有不同程度下降，平均下降16.98%。降幅最大的是腹腔鏡下膽囊切除術，平均費用下降32.99%；病例數較多的“白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入（微切口）”平均費用下降20.19%；惡性腫瘤手術切除等復雜病例費用下降相對較小。

住院時間的縮短是費用下降的主要原因，所有病例平均住院時間縮短22.12%，其中白內障手術從原來的3.31天縮短到1.91天，降幅42.3%；其次是藥品費用的下降，尤其是在白內障、膽結石手術中，降幅分別達到56.49%和38.95%，而惡性腫瘤手術患者藥品費用下降相對較小；實行單獨計費的植入性材料對費用影響不大。

從浙江醫療機構的實踐看，壓縮住院時間，不失為三級醫院首選的優化舉措。它不僅可以降低醫療總費用，而且可加快床位周轉，增加床位利用率。按病種付費絕大多數是擇期手術病例，通過醫療機構內部合理調配，可大大縮短術前等待時間；通過針對不同病人特點優化臨床路徑、改善治療方案、強化隨診服務和分級診療，也能有效減少術后留院觀察時間。對一般病人來講，減少住院時間，不僅能減少費用支出，而且更有利于術后康復，在心理上是支持的，大部分病例的住院時間在實行按病種付費后減少20%左右。但對那些復雜、危重的病例，縮短住院時間不是醫院采取的首要措施，下降幅度不足10%。

控制藥品費用支出是三級醫院的另一個有效舉措。對醫院來講，藥品費用的支出在按病種付費中是“凈”成本，另一方面，衛生部門對醫療機構還有“藥占比”的考核要求，兩者都推進醫院產生降低藥品費用支出的動力。實踐證明，在實施按病種付費后，醫院對藥品的使用更加精打細算，藥品費用平均降幅達到25%以上。

按病種付費的利弊及對策建議

按病種付費支付方式的優點，一是醫院通過提高衛生資源的利用效率，降低醫療總費用，減少病人醫療支出。對醫保管理部門而言，通過提高醫療機構控制成本支出的主動性，穩定或逐步調整病種支付標準，控制醫保基金支出的快速增長。二是規范醫療服務行為，減少醫療糾紛。由于每一個單病種固定付費標準，醫院一般都會制訂相對統一的臨床路徑，從而促進形成相對合理的住院醫療費用結構，使診療行為更有依據、更透明、更規范。三是合理分流病人，促進分級診療。例如，浙江省明確同病種二級醫院的支付標準不得高于三級醫院的85%，有利于合理分流就醫。

從數據分析可以發現，浙江實行按病種付費后，一定程度上達到了預期目的。但在實際應用上，按病種付費還有以下幾個方面尚需探討：

病種支付標準的測算。病種支付標準的測算是一項復雜、繁瑣的工作，既要分析總費用情況，也要考慮不同醫院、不同病種的費用構成情況。目前大多數地方的單病種支付標準以上年度甚至前3年的實際發生數據為基準，存在不足之處。一是準確性較差。受醫療價格調整、衛生藥品制度改革、醫保目錄的變化以及新技術、新材料的應用，歷史數據并不能準確評估當年及未來幾年的實際情況。二是公平性較弱。實際測算中，受地域差異、醫院行醫和病人就醫習慣、病情的輕重等影響，同一個病種在不同地區、不同醫院、同級別不同屬性醫院的費用都會有較大差異，簡單平均后制定的支付標準往往產生 “苦樂不均”現象。三是病人的選擇權受限。主要體現在醫用耗材的選擇。如果將包括醫用耗材在內的所有醫療費用簡單打包計入單病種支付標準，醫院勢必傾向于使用廉價的材料，很大程度上剝奪了病人的自主選擇權。浙江的做法是在測算和結算時都將部分植入性的高值耗材單獨核算，一定程度上保證了病人的選擇權。

按病種付費的覆蓋面及選擇性規避。按照國家要求，各地應實行數量不少于100個按病種付費。同一主要疾病診斷、不同的治療方案一般按照不同的病種處理，以此推斷臨床上的病種達數千甚至數萬個，兩者相比，覆蓋面遠遠不夠。一是按病種付費改革對整個醫保基金的影響極為有限。目前各地實施的大多為外科部分病例，內科病例由于合并癥并發癥多、病情復雜等原因使得同病種的差異性極大，往往難以推開。二是醫院選擇規避的機會增大。在病種費用不到支付標準時醫院偏向于多進入，當醫療費用明顯超標時則做出選擇性規避。浙江在實施中由經辦機構根據診斷和主操作/手術名稱先決定是否納入按病種結算，由醫院提供資料申請退出。醫保管理部門在一定程度上掌握了主動權，但臨床情況復雜多變，醫、保雙方對醫療信息的掌握不對稱，結果往往有利于醫院。三是社會的認可度不高。由于絕大多數病例被排除在外，病人的獲得感不強，醫生對實行按病種付費的規則意識也不高。

DRGs應用。DRGs付費，實際上是對傳統按病種付費的一種優化。其自身的優勢在于：一是基本做到全覆蓋。在排除一些極端的病例以后，DRGs可以通過統一的分組器將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干病組，幾乎可以將所有病例歸入500～700個診斷相關組，管理成本大大減少。二是難以選擇性規避。由于分組器是一個較為復雜、通過系統操作的規則運用，無論是醫保管理部門還是醫療機構，都很難在事前準確判斷某一病例將歸入哪一組。分組的不確定性，使得事前規避的概率大大縮小。三是更顯公平性。DRGs分組的出發點是疾病診斷及在一些其他約束條件下的費用特性，其具有明顯的組內同質性和組間差異性特點，克服了單純按照病種主要診斷的費用統計學特征表現不突出的弊端。雖然分組的基礎是診斷，但同一主要診斷的病人未必分入同一組，對不同醫院來說更顯公平。■