打造醫保智能監控升級版

黃華波

■專欄■

黃華波

國家醫療保障局基金監管司司長

近年來，各地醫保部門積極推進智能監控系統建設，通過信息化、大數據的深度融合，促進醫保監督管理創新，有效彌補傳統監管方式中人手不足、效率不高、標準不一的問題，實現了醫保監管的全方位、全覆蓋，也促進了基金監管從事后走向事中、事前的全環節監控。 2018年11月14日，央視《焦點訪談》欄目曝光沈陽市兩家醫院騙保案件，大量假病人，每天在固定時間由固定車輛拉來拉去，購物、領餐、喝酒、打麻將，欺詐騙取醫保基金，手段并不高明，可是長期未被發現。沈陽市是全國醫保智能監控工作較好的城市之一，曝出如此低級惡性騙保案件，業內難免會問一個問題：為什么智能監控系統會失靈？

有人認為，涉事醫院和假病人構成利益共同體。假病人、假病歷、假處方，全程造假，有意規避了醫保智能監控規則而難以發現。也有人認為，真的假不了、假的真不了，只要是造假，總會露出蛛絲馬跡；如果有針對性地完善智能監控系統，追根溯源，就可能發現此類惡性違法違規行為的疑點線索。由此我們會提出一個問題：今后醫保智能監控向何處去？

首先應該堅定信心，堅持走醫保大數據與信息化融合智能監控的大方向。當今時代，信息化高速發展，人工智能日新月異，擁抱信息化、利用大數據促進醫保監管創新，是必然選擇。以此為前提，再來討論如何改進智能監控系統，增強智能監控效果。從沈陽騙保案及當前地方實踐看，提升醫保智能監控效能，不妨從以下幾個方面展開討論：

統一標準。目前，地區之間數據標準不統一是有效利用醫保大數據的重要障礙。當務之急是要統一數據編碼，核心是實現醫保三大目錄統一編碼，以有利于實現數據縱向提取與橫向比較。然后是集中開發和不斷完善全國統一的智能監控系統、規則和知識庫，促進各地監管工作的平衡發展，產生規模效應，提升整體效能。

數據集中。信息技術發展為數據集中提供了可能。首先是數據縱向向上集中，縣級數據向市集中，市級數據向省級集中，省級數據向國家集中。其次是數據橫向集中，包括醫保各個業務領域數據，如參保數據、結算數據、支付數據、采購數據等。數據集中是大數據挖掘和分析的基礎，可以產生更多因素關聯、更好開發邏輯算法、更好發揮大數據管理作用。三是資源共享，包括醫療、醫保、醫藥等三醫部門數據共享，也包括更廣泛的經濟、社會領域的數據共享。

提升層次。大數據迅速發展，國家正在大力推進數據縱向橫向集中共享，以提升政務服務水平。信息技術發展與國家大數據戰略推動，省級乃至國家層面統一開展智能監控成為可能。國家異地就醫直接結算工作穩步推進，國家統一的跨省就醫結算系統和國家平臺功能日益完善，以跨省異地就醫結算數據為核心，以省內異地就醫直接結算數據為擴展，以全口徑醫保數據集中為工作目標，通過數據縱向提取、集中，開展國家和省級層面智能監控，可以形成國家、省、市三級各有側重又相互補充的立體化智能監控體系。

社會參與。智能監控靠機器、靠系統，更需要人來操作、來使用。智能監控中發現的疑點問題，也必須有人來篩查、核查，這必然是門技術活，需要大量信息技術專業人才、醫學藥學專業人才、統計分析人才等。可是目前醫保經辦機構和監管部門對于這些專業人才又極為缺乏，即使有編制空間，也存在招不進、養不起、留不住等現實問題。這就使更好發揮社會力量、購買社會服務開展工作成為必要。地方的成功實踐，也顯示購買服務、政社合作具有可能性。■