綜合老年評估護理干預模式對我國住院老年冠心病干預效果的Meta分析

郭金花 陽丹 張軍

[摘要]目的 系統評價綜合老年評估護理干預模式對我國住院老年冠心病干預的效果。方法 檢索中國知網、萬方、維普、PubMed、CINAHL等國內外常用醫學數據庫，檢索時間為建庫到2018年5月，按照一定的納入標準和排除標準選取文獻，應用Review Manager 5.3統計軟件對選取的文獻進行Meta分析。結果 共納入17篇文獻，共有1873例老年冠心病患者。Meta分析結果顯示，實施綜合老年評估護理干預模式患者的住院老年冠心病生活質量得分明顯高于實施心內科常規護理，差異有統計學意義[MD=14.54，95%CI（13.60～15.48），P<0.00001];實施綜合老年評估護理干預模式患者的住院不良事件發生率顯著低于實施心內科常規護理，差異有統計學意義[相對危險度（RR）=0.39，95%CI（0.29～0.52），P<0.00001];實施綜合老年評估護理干預模式患者的住院天數顯著短于實施心內科常規護理，差異有統計學意義[MD=-4.26，95%CI（-4.94～-3.59），P<0.00001]。結論 綜合老年評估護理干預模式可以提高住院老年冠心病患者的醫療服務效果，節省醫療衛生資源。

[關鍵詞]老年;冠心病;綜合老年評估;護理干預模式;住院;Meta分析

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0008-04

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of comprehensive geriatric assessment nursing intervention model on the elderly inpatients with coronary heart disease in China. Methods Relevant literatures of common medical database at home and abroad such as CHKI， Wanfang， Weipu， PubMed and CINAHL etc. were searched， and the search date was from database construction to May 2018. Documents were selected according to certain inclusion criteria and exclusion criteria and Meta analysis was performed using Review Manager 5.3 statistical software. Results A total of 17 articles were included which contained 1873 elderly inpatients with coronary heart disease. Meta analysis results showed that， the scores of life quality of hospitalized elderly patients with coronary heart disease who were given the comprehensive geriatric assessment nursing intervention were significantly higher than those of the implementation of cardiology routine nursing care， and the differences were statistically significant （MD=14.54， 95%CI [13.60-15.48]， P<0.00001）. The incidence rate of adverse events of hospitalized elderly patients with coronary heart disease who were given the comprehensive geriatric assessment nursing intervention was significantly lower than that of the implementation of cardiology routine nursing care， and the differences were statistically significant （relative risk [RR]=0.39， 95%CI [0.29-0.52]， P<0.00001）. The hospital stay of hospitalized elderly patients with coronary heart disease who were given the comprehensive geriatric assessment nursing intervention was significantly shorter than that of the implementation of cardiology routine nursing care， and the differences were statistically significant （MD=-4.26， 95%CI [-4.94--3.59]， P<0.00001）. Conclusion The comprehensive geriatric assessment nursing intervention model can improve the medical service effect of hospitalized elderly patients with coronary heart disease and save medical and health resources.

[Key words] Elderly; Coronary heart disease; Comprehensive geriatric assessment; Nursing intervention model; Inpatient; Meta analysis

當前我國已進入老齡化社會，隨著人口壽命的延長，老年冠心病患者在心內科占有很大比例，且老年冠心病病程長常伴有多種慢性病或并發癥。面對住院老年冠心病患者多病共存及多種老年綜合征，如何對住院老年人群開展以整體健康為出發點的護理干預模式，成為護理研究和實踐的熱點。20世紀40年代Marjoey Warren首次提出老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）這一理念。CGA的概念逐漸被臨床接受，至今國外已廣泛應用于老年醫學的多個領域。CGA是一個多學科、多方面的評估和診療過程，與傳統的醫學模式不同，其更加符合現代醫療和護理模式，是以人為中心的全面照護模式[1]。國內對于開展CGA多集中在門診和社區，對于住院老年人群實施CGA護理干預的研究較少。現以循證醫學的思想分析開展CGA護理干預對住院老年冠心病患者的效果，以期未來在我國對住院老年人群開展CGA的效果提供借鑒和參考。

1資料與方法

1.1研究對象

研究類型為住院老年冠心病患者CGA護理干預的隨機對照試驗。研究對象均≥60歲，符合臨床診斷冠心病的標準。排除認知功能障礙、數據收錄不全等研究。試驗組實施CGA護理干預模式，對照組實施心內科常規護理。

1.2結局指標

主要的結局指標是患者的生存質量、不良事件發生率、住院天數;通過上述三個指標綜合分析CGA干預模式對住院老年冠心病患者的效果和衛生資源利用兩大方面的效果。測評工具：生活質量評價采用中國心血管患者生活質量評定問卷（CQQC）。

1.3檢索策略

系統檢索了中、英文公開發表的隨機對照試驗，以PubMed的主題詞查找自由詞，擴大檢索范圍，提高查全率。采取主題詞結合自由詞原則，檢索時間從建庫至2018年5月，全面檢索外文數據庫PubMed、web of science、CINAHL和中國知網、萬方以及中國生物醫學文獻數據庫和維普。英文數據庫以PubMed數據庫檢索為例：主題詞加自由詞檢索詞（“coronary heart disease”OR“Coronary Diseases”OR“Disease，Coronary”OR“Diseases，Coronary”OR“Coronary Heart Disease”OR“Coronary Heart Diseases”OR“Disease，Coronary Heart”OR“Diseases，Coronary Heart”OR“Heart Disease，Coronary”OR“Heart Diseases，Coronary”AND“Geriatric assessment”OR“Assessment，Geriatric”OR“Assessments，Geriatric”OR“Geriatric Assessments”）進行檢索;中文數據庫以中國知網為例：以“老年冠心病/且綜合老年評估/綜合評估”中文檢索詞檢索。

1.4文獻質量評價

經過初步檢索后的文獻，由兩名評價人員分別對選取文獻的題目及摘要進行篩選，通過閱讀全文，再次篩選文獻，對最終獲取的文獻進行評價。根據Cochrane協作網的文獻質量評價標準：①是否為隨機產生序列;②是否對隨機方案分配隱藏;③是否對研究對象及干預者施盲;④是否對結果測評者施盲;⑤結局指標數據是否完整;⑥是否有選擇性報告結果的可能性;⑦是否有其他方面的偏倚來源。對納入的文獻進行評價，若二人存在分歧，則請第三方進行討論決定。

1.5統計學方法

采用Review Manager 5.3進行統計分析，對于計量資料采用加均數（MD），對于計數資料采用相對危險度（RR）和優勢比（OR），均采用95%可信區間（CI）表達，對納入的研究進行異質性檢驗，若P>0.1，I2<50%時，各研究間具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析;若P<0.1，I2≥50%，各研究間具有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2結果

2.1檢索結果

最初檢索到的文獻417篇，通過endnote查重后獲得336篇，通過閱讀檢出文獻的引文信息如題目、摘要以剔除明顯不合格的文獻，綜述或與主題無關的有299篇，剩余37篇。通過閱讀全文剔除數據不完整、數據有誤和重復發表，最終納入17篇[2-18]文獻，其中中文文獻有16篇，英文文獻1篇。

2.2納入文獻質量評價結果

納入的17篇文獻中，6篇[3，5，9，11，17，18]為隨機抽樣，2篇[7，10]為非隨機抽樣，9篇[2，4，6，8，12-16]隨機分組不清楚。根據Cochrane協作網的文獻評價標準，其中4篇[3，9，11，18]為高質量文獻，11篇[2，4-6，8，12-17]為中等質量文獻，2篇[7，10]為低質量文獻。文獻的風險評估圖。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 CGA干預對生活質量的影響? ? 有6項[5，7，9，11，17-18]研究分析了CGA對住院老年冠心病患者生活質量的效果。異質性檢驗結果為I2=52%，P>0.05，研究間具有同質性，故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，實施綜合老年評估護理干預模式患者的住院老年冠心病生活質量得分明顯高于實施心內科常規護理，差異有統計學意義[MD=14.54，95%CI（13.60～15.48），Z=30.25，P<0.00001]，提示CGA干預模式可以提高住院老年冠心病患者的生活質量。

2.3.2 CGA干預對心臟不良事件發生率的影響? 有10項[2，4，6，8，10，12-16]研究分析了CGA對住院老年冠心病患者發生不良事件發生率的影響。異質性檢驗結果為I2=0%，P>0.05，研究間具有同質性，故采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，實施綜合老年評估護理干預模式患者的住院不良事件發生率顯著低于實施心內科常規護理，差異有統計學意義[RR=0.39，95%CI（0.29～0.52），Z=6.57，P<0.00001]，提示CGA干預模式可以降低心臟不良事件的發生率。

2.3.3 CGA對住院天數的影響? 7項[2-5，10，13，15]研究分析了CGA對老年冠心病患者住院天數的影響。異質性檢驗結果為I2=52%，P=0.05，研究間具有異質性，故采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，實施綜合老年評估護理干預模式患者的住院天數顯著短于實施心內科常規護理，差異有統計學意義[MD=-4.26， 95%CI（-4.94～-3.59），Z=12.41，P<0.00001]，提示CGA可以縮短老年冠心病患者的住院天數。

3討論

3.1住院老年人群開展CGA護理干預模式的意義

住院老年人大多伴有衰弱和老年綜合征，對該人群的治療和護理，更重要的是維持其身體功能的獨立性。開展CGA護理干預，多維度評估老年人群的軀體功能、心理/精神和社會環境狀況，并制訂相應的診療計劃，以保護老年人的整體功能狀態，最大限度地提高老年人的生活質量[19]。臨床研究證實，經過連續的CGA干預可降低老年人入住護理機構的概率，改善體能和智能狀態，延長生存時間[20-21]。國內有研究顯示通過CGA護理干預，可以使患者逐步形成良好的飲食和運動方式，明顯改善睡眠質量和疼痛不適，生活質量得以改善[22]。康琳等[23]研究證明，CGA護理模式能有效增加老年冠心病合并高血壓患者對健康知識的掌握和理解，改善疾病相關指標水平，提高患者有效自我管理的能力，從而控制疾病的發展。本Meta分析結果也提示，CGA護理干預可以提高老年冠心病患者的生活質量，降低住院心臟不良事件的發生率，同時可以縮短住院天數，從而節省了醫療服務資源。

3.2研究不足

首先，納入文獻過少可能影響本研究結果的統計效能;其次，Meta分析作為一種回顧性研究，可能存在回顧或是選擇偏倚;再次，由于檢索范圍僅限于公開發表的中、英文文獻，且未獲得灰色文獻以及未發表文獻，可能存在偏倚。納入文獻的質量偏低，建議今后的研究進一步擴大樣本量且提高研究設計的嚴謹性。

綜上所述，對老年人開展綜合評估，需要多學科團隊的合作，不僅是對疾病的評估還包括老年軀體功能和老年綜合征的評估。開展CGA護理需注意以下幾點：目前國內外尚無對具體評估工具選擇、質量控制等統一的標準與指南;CGA評估的結果與護理級別的劃分未形成量化的關聯體系，不能為臨床護理資源分配提供依據和指導。因此，未來我國開展CGA，在學習國外的先進經驗基礎上，還要重點關注適合我國國情的CGA護理模式。重視CGA護理專業護士的培訓;設計能被我國老年患者接受和理解的CGA量表;制定CGA評估結果與護理等級劃分標準，為護理資源分配提供依據，使CGA護理模式系統化、規范化，為我國老年患者提供優質護理服務，提高患者的生活質量，降低醫療成本。未來鼓勵在我國進一步開展CGA護理模式的研討和研究。

[參考文獻]

[1]Alberto Pilotto MD，Alberto Cella MD，Andrea Pilotto MD，et al.Three decades of comprehensive geriatric assessment：evidence coming from different healthcare settings and specific clinical conditions[J].JAMDA，2017，18（2）：1-11.

[2]曾玲，劉定群，何玉華.應用老年綜合評估護理提高老年住院冠心病患者康復效果[J].實用臨床護理學電子雜志，2017（11）：50-52.

[3]陳小明.老年綜合評估護理在老年冠心病患者住院康復中的臨床效果研究[J].母嬰世界，2017，4（1）：127.

[4]韓靜，屈海宏.老年冠心病病人CGA護理的效果觀察[J].護理研究，2015，29（2）：701-703.

[5]Liu AP，Kang P，Liu J，et al.Effectiveness of comprehensive geriatric assessment in elderly patients with coronary heart disease[J].Biomed Res，2017，28（17）：7714-7719.

[6]黃萍.淺述老年綜合評估護理在老年冠心病患者住院康復中的應用[J].飲食保健，2017，4（8）：205.

[7]林春.老年綜合評估護理模式在提高老年冠心病患者生活質量中的應用[J].中外醫學研究，2018，16（2）：98-99.

[8]劉輝，姚璐，張薇，等.老年綜合評估護理模式對老年冠心病患者不良事件的影響[J].中國循證心血管醫學雜志，2016， 8（9）：1090-1092.

[9]劉俊連，李艷珍.護理干預綜合評估模式用于老年冠心病病人生活質量改善臨床觀察[J].全科護理，2014，12（34）：3191-3192.

[10]劉曉霞，魏婷，張彩虹.老年綜合評估護理在老年冠心病患者住院康復中的應用效果觀察[J].湖北科技學院學報（醫學版），2017，31（2）：170-171.

[11]盧斌，鄭淑琴.基于老年綜合評估的護理干預對冠心病心絞痛患者生活質量及負面情緒的影響[J].2016，11（6）：954-956.

[12]羅會利.老年綜合評估護理模式對老年冠心病患者不良事件的影響[J]，飲食保健，2017，4（5）：78.

[13]毛祚燕.老年綜合評估護理在老年冠心病患者中的應用效果[J].中國當代醫藥，2015，22（34）：186-188.

[14]趙華.綜合評估護理在老年冠心病患者護理中的運用評價[J].中國實用醫藥，2018，13（2）：123-124.

[15]朱玲，朱仕縐.系統CGA護理模式在住院老年冠心病康復中的應用研究[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（5）：568-570.

[16]朱龍紅.老年綜合評估護理用于老年冠心病患者住院康復中的應用價值分析[J].特別健康，2017，5（1）：175.

[17]王志慧，屈海宏，周立芝，等.老年冠心病患者生存質量的CGA干預效果評價[J].河北醫藥，2015，37（2）：292-294.

[18]屈海宏，陳長香，徐愛茹，等.老年綜合評估護理干預在提高老年冠心病患者生活質量中的應用[J].中華現代護理雜志，2014，20（20）：2485-2487.

[19]蹇在金.老年人綜合評估[J].中華老年醫學雜志，2012，31（3）：177-178.

[20]Stuch AE，Siu AL，Wieland GD，et al.Effects of comprehensive geriatric assessment on survival，residence，and function：a meta-analysis of controlled trials[J].Lancet，1993，3（42）：1032-1036.

[21]Van Craen K，Braes T，Wellens N，et al.The effectiveness of inpatient geriatric evaluation and management units：a systematic review and meta-analysis[J].J Am Geriatr Soc，2010，58（1）：83-92.

[22]戴嬌，胡紅飛，吳清.基于老年綜合評估實施個性化護理干預對改善老年骨質疏松癥病人生活質量的效果分析[J].護理管理雜志，2015，15（12）：893-895，906.

[23]康琳，李艷，陳晨，等.基于老年綜合評估的針對性護理干預對老年冠心病合并高血壓病人代謝指標的影響[J].現代醫學，2016，44（4）：553-556.

（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：任秀蘭）