入院時心率對心肌梗死患者的預后影響分析

肖四海　宋巧鳳　王曉玲　張立杰　江文艷　夏英杰　王麟

【摘要】目的分析入院時不同基礎心率與心肌梗死患者預后的關系。方法選取278例急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者為研究對象，按入院后心率水平分為三組：心率55～70次/min組（A組）71～90次/min組（B組）和心率>90次min組（C組），比較三組患者血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）入、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）冰平，分析入院后不同心率的心肌梗死患者心血管不良事件的發生情況。結果C組患者入院和出院CK、CK-MB、cTnT、cTnI水平均較A組同期顯著增高（入院時t=3.11～30.24，P<0.01;出院時t=9.87～15.07，P<0.01）;心肌壞死標志物CKCK-MB、cTnT、cTnI顯著增高的患者中，心率較高者（C組）心力衰竭、心律失常、心絞痛、再梗死、猝死等不良事件的發生率顯著高于心率較低組（A組/B組Xx2=5.72～9.72，P<0.05）。結論STE-MI患者入院心率是心肌梗死患者預后的危險因素，尤其對于入院心率較快（>90次/min）患者其心血管不良事件發生率較高，需注意病情變化，引起臨床重視。

【關鍵詞】心肌梗死;心率;心肌壞死標志物;預后

中圖分類號：R542.2+2文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2019）06-0537-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.016

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是目前心血管疾病的主要死因之一，其發病率逐年上升且呈現明顯年輕化趨勢【1】。AMI有誘發心律失常、急性心力衰竭、休克的風險，即使治療緩解后也可能出現梗死后心絞痛、再梗死、心力衰竭、心律失常甚至心源性猝死。既往學者發現心率與冠狀動脈粥樣硬化的形成密切相關【2】。亦有部分學者發現作為心血管疾病危險分層的一個指標，心率水平對心血管疾病的預后有重要預測價值，竇性心率增快與冠心病發病相關，心率加快可引發心血管死亡、全因死亡發生率升高，高心率（>90次/min）是心肌梗死患者死亡或猝死的獨立危險因素【3】。本研究選取278例AMI患者，跟蹤隨訪12個月，分析入院時心率與AMI患者的預后關系。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2016年1月至2016年12月收治的278例AMI患者為研究對象。納入標準：（1）所有患者符合歐洲心臟病學會對AMI的診斷標準【2】;（2）出現癥狀<24h。排除標準：（1）心功能≥II級，心率<50次/min，房室傳導阻滯≥II度或收縮壓<100mmHg的AMI患者;（2）入院時房性心動過速、心房顫動以及室性心動過速等異位節律患者;（3）AMI發病48h后入院者、再梗死患者、擴張性心肌病、心包積液、心包纖維化或安裝心臟起搏器患者;（5）肝、腎嚴重疾病、凝血功能障礙以及I型糖尿病患者;（6）重癥感染、發熱及合并惡性腫瘤患者。其中男172例，女106例，年齡51～68歲，平均（59.51±9.25）歲;急性ST段抬高型心肌梗死194例，急性非ST段拾高型心肌梗死84例，平均血壓（135.25+10.11/85.21±3.25）mmHg，平均心率（89.23±13.84）次/min，所有患者梗死部位均為下壁合并正后壁，梗死面積平均（27.61±1.72）%。所有患者入院后通過心率聽診、心電圖以及心電監測來對靜息心率水平進行記錄，按入院后心率水平分為三組：心率55～70次/min組（A組）、71～90次/min組（B組）和心率>90次/min組（C組）。A組85例，其中男53例，女32例，年齡50～67歲，平均（58.50+2.21）歲;B組117例，其中男72例，女45例，年齡51～67歲，平均（59.21±2.10）歲;C組76例，其中男48例，女28例，年齡51～68歲，平均（59.51+2.32）歲。各組間一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本次研究經過我院倫理委員會批準并全程跟進，所有患者及其家屬均對本次研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法：患者就診后抽取外周靜脈血，49C離心15min分離血清，檢測血清心肌壞死標志物包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白（cTnI）等，由本院檢驗科使用日立全自動生化分析儀【廠家：日立儀器（蘇州）有限公司，型號：7180】和羅氏全自動電化學發光儀（廠家：北京邁潤醫療醫療器械有限公司，型號：E601）檢測。心肌梗死面積計算方法：檢測患者入院后的心電圖，采用SelvesterQRS積分法進行心肌梗死面積的計算，每分相當于3%的梗死面積。所有患者按照AMI治療常規給予介入、溶栓抗凝利尿、擴管等方法治療。對所有患者跟蹤隨訪12個月，分別觀察記錄患者12個月內心力衰竭、惡性心律失常、心絞痛、再梗死、心源性猝死等心臟不良事件的發生率。隨訪截止至2017年12月。

1.3統計學處理：采用SPSS21.0版統計軟件進行數據處理，計量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同心率患者血心肌壞死標志物水平比較：B組患者入院CK水平較A組顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05），C組患者入院和出院CK、CK-MB、cTnT、cTnI水平均較A組同期顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2不同心率患者AMI后不良事件比較：C組患者心力衰竭、惡性心律失常、心絞痛、再梗死、心源性猝死等不良事件的發生率顯著高于A組、B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

AMI的高致死率和致殘率主要與其急性發病后較長時間內均可能發生心血管急性事件有關，因此，早期預測AMI患者預后并及時治療成為降低AMI致死致殘率、提高AMI患者生活質量的關鍵，也是目前臨床研究的熱點【4，5】。AMI患者出現心力衰竭、心律失常、心絞痛、再梗死猝死等不良事件會受患者心肌梗死的部位、梗死面積及再灌注治療及其他治療等各種因素影響，心率增快不僅對心肌有直接危害，并且代表著交感神經過度興奮和自主神經調節異常，過快的心率和激活的交感神經功能對心肌和冠狀動脈均會產生不利影響【6】。AMI早期交感神經活性增高，易致心動過速或快速性心律失常。已有大量流行病學資料表明心率可能是心血管疾病死亡的獨立危險因素【7】。本研究結果提示過快的心率可能加重AMI灌注不足引起的心肌缺氧、壞死，可能與較危重的AMI病情和并發癥有關。這與既往文獻關于AMI后心率≥90次/min的患者心肌壞死標志物水平更高、再梗死和住院病死率更高的結果較為吻合【8】。而心肌壞死標志物水平的增高可能提示較大面積或縱深較大的心肌壞死范圍，可能與AMI后較高的心血管事件發生率有關。因此，心率增快可能是AMI預后不良的前兆之一。

CK主要存在于骨骼肌、心肌和腦組織細胞質和線粒體中，心肌損傷時釋放入血【9】;CK-MB主要存在于心肌中，對心肌損害有較高特異性【10】;心肌肌鈣蛋白cTn的三個亞基中cTnT和cTnI為心肌特有抗原，在心肌細胞膜通透性增加和肌鈣蛋白降解時呈現較高的血清濃度1。以上四個指標是目前公認的心肌壞死標志物，本研究結果提示對于心肌損傷程度相近的AMI患者，心率過快可能提示其心血管急性事件的發生率更高。心率可能直接影響AMI患者預后水平，而臨床合理用藥控制和維持AMI患者心率<90次/min可能有助于避免和降低患者病后嚴重心血管急性事件發生和發展。

綜上所述，STEMI患者入院心率是心肌梗死患者預后的危險因素，尤其對于入院心率較快（>90次/mini）患者來講其心血管不良事件發生率較高，需注意病情變化，引起臨床重視。

參考文獻

【1】張方芳，李勛，丁兵.青年人急性心肌梗死預后危險因素回顧性分析【J】.中國動脈硬化雜志，2014，22（11 ）：1142-1146.

【2】洪濤.歐洲心臟病學會2017版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南更新之我見【J】.中國介入心臟病學雜志，2017，25（9）：483-485.

【3】Tran HV，Lessard D，Tisminetzky MS，et al. Trends in length of hospitalstay and the impact on prognosis of early discharge after a first uncomplicated acute myocardial infarction【J】. AM J Cardiol，2017，121（4 ）：397-402.

【4】王春光，羅興才，要彤，等.心率減速力及連續心率減速力對冠心病心臟性猝死的預警價值【J】.中國應用生理學雜志，2017，33（3）：244-247.

【5】王佳玉，王德昭，陳威，等.中青年急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點研究【J】.中國全科醫學，2017，20（26 ）：3226-3231.

【6】文朝.心肌壞死標志物聯合檢測在急性心肌梗死早期診斷及鑒別中的意義【J】.中國實驗診斷學，2013，17（11 ）：2013-2015.

【7】Brienesse SC，Davies AJ，Khan A，et al. Prognostic Value of LVEDP inAcute Myocardial Infarction：a Systematic Review and Meta-Analysis J】.JCTR，2018，11（1 ）：33.

【8】王品曉，張云霞，孫騰～飛，等.曲美他嗪聯合遠端缺血預處理對行PCI治療的老年缺血性心臟病患者心肌損傷及預后的影響【J】.中華全科醫學，2017，15（10）：1697-1699.

【9】狄海蔚.聯合檢測肌紅蛋白和同型半胱氨酸對急性心肌梗死輔助診斷的臨床價值初探【J】.中國實驗診斷學，2017，21（3 ）：503-504.

【10】陳冬生，欒獻亭，楊進剛，等.中國急性心肌梗死不同Killip分級患者的臨床特征、治療和預后情況分析【J】.中國循環雜志，2016，31（9 ）：849-853.

【11】張方芳，李勛，丁兵.青年人急性心肌梗死預后危險因素回顧性分析【J】.中國動脈硬化雜志，2014，22（11 ）：1142-1146.

（收稿日期：2019-1-7）