重癥肌無力合并肌萎縮側索硬化1例報告

涂 柳， 曾文雙， 肖海兵， 蔡繼福， 褚曉凡

肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一種累及運動神經元的快速進展的神經退行性疾病，目前還沒有明確的實驗室檢查或影像學檢查來證實診斷，診斷仍基于臨床表現結合電生理改變明確。重癥肌無力(Myasthenia gravis，MG)是一種肌肉無力和易疲勞為特征的神經肌肉接頭疾病，是細胞免疫依賴、抗體介導、補體參與的，以突觸后膜的乙酰膽堿受體(AchR)及相關蛋白為靶點的自身免疫性疾病。MG和ALS的發病率分別為(8～20)/10萬[1]、(7～11)/10萬[2]，同時發生的情況極為罕見。筆者所在神經免疫團隊于2017年11月收治了1例臨床確診的MG合并ALS患者，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，66歲，因“進行性四肢乏力1 y余”于2017年11月6日入院，1年余前開始出現四肢乏力情況，首先累及雙下肢，主要為起蹲費力，無麻木及二便障礙，存在易疲勞性，后逐漸累及雙上肢，主要為上抬費力，伴有雙側手內肌萎縮及波動性左側眼瞼下垂，我院骨科就診完善頭頸胸腰MRI未見明顯異常，遂轉診我科。入院查體神經系統陽性體征：舌肌萎縮伴纖顫，雙上肢肌力4-級，雙下近端肌力3級，遠端肌力4級，肌張力均正常，雙上肢大魚際肌、骨間肌萎縮，四肢腱反射，雙側感覺正常對稱，雙側巴氏征陽性，左眼Jolly試驗陽性。實驗室檢查：肌酸激酶：303 U/L；肌酸激酶同工酶：17.0 U/L，腰椎穿刺壓力及相關生化檢查、女性腫瘤標志物、ANA、ANCA、維生素B12、血清蛋白電泳、術前四項、甲功及相關抗體等檢查均未見明顯異常。新斯的明試驗陽性。低頻重復電刺激試驗陽性，肌電圖提示：右側頦舌肌、三角肌、脛前肌、胸椎旁肌及左側胸鎖乳突肌、股外側肌、小指展肌均在靜息狀態下可見較多正銳波、纖顫波和束顫波，MUP時限增寬、波幅增高，大力收縮募集電位為單純混合相，符合典型的ALS電生理改變。抗AchR抗體陰性，抗Musk抗體及抗LRP4抗體未能完善。胸腺CT未見占位及增生。頭部及脊髓MRI未見中樞神經系統病變(見圖1～圖4)。入院后加用溴吡斯的明癥狀改善明顯，后加用中等劑量潑尼松(30 mg)同時加用激素助減劑他克莫司(3 mg/d)，患者因經濟原因暫未接受利魯唑治療，出院時患者眼瞼無下垂，四級肌力恢復到4+級，出院后規律服用免疫調節藥物，出院半年及1 y隨訪自覺上肢遠端力弱緩慢加重，下肢遠端肌肉進行性萎縮，目前正在進一步隨訪中。

2 討 論

我們匯報的這位MG合并ALS的患者，其臨床表現包括左側眼瞼波動性下垂，四肢肌肉病態易疲勞，疲勞試驗、新斯的明試驗陽性，低頻重復電刺激試驗呈典型的遞減波形，遞減幅度大于10%，臨床診斷MG明確；同時，患者合并存在舌肌束顫及萎縮，上肢存在下運動神經元損害(如肌肉萎縮無力)，下肢存在上運動神經元損害征象(巴賓斯基征陽性)，這些癥狀都是無法用MG一元論解釋的，完善電生理提示存在延髓、頸、胸與腰骶不同神經節段所支配肌肉失神經及神經再支配現象，根據修訂的EI Escorial的臨床診斷標準可臨床確診為ALS。因此本例患者幾乎可以肯定其同時患有MG 與ALS。但患者目前抗AchR抗體陰性，抗Musk抗體及抗LRP4抗體未能完善，存在一定的遺憾，可動員其擇期復查完善。

MG和ALS分屬于自身免疫性疾病及神經變性疾病，其發病機制迥異，但是目前仍有一些文獻探討了兩者之間可能存在的聯系[3～5]。有文獻報告一些包括MG在內的自身免疫疾病可增加患ALS的風險[6]，同時有些文獻指出在ALS患者中監測出抗LRP4抗體，其為MG的相關致病抗體，推測兩者之間存在一定的免疫共性[7]。一項英國動物實驗研究顯示：MUSK復合物的大量表達可穩定神經肌肉接頭突觸功能，在一定程度內減少肌肉的失神經支配，改善遺傳性ALS模型小鼠的運動功能，進而推測ALS患者如存在抗Musk抗體，其可通過影響神經肌肉接頭突觸的穩定性導致ALS的臨床進展，這項研究在一定程度上有助于我們理解ALS及MG兩者之間的相關性[8，9]。

通過這例病例，提示臨床工作醫生：對于ALS患者，可考慮完善包括MG在內的自身免疫性疾病相關抗體，及時地發現其可能存在的免疫共病，同時也有助于進一步證實兩者之間可能存在的免疫共性。同時當MG患者合并上下運動神經元損害征象時，建議完善肌電圖檢查排除有無合并ALS可能性。

圖1 頭部MRI T1WI

圖2 頭部MRI T2WI

圖3 全脊髓T1WI

圖4 全脊髓MRI T2WI