濫用笑氣致周圍神經損害1例報告

岳 博， 蔣智林

一氧化二氮，化學式N2O，又名笑氣，英國化學家漢弗萊·戴維于1977年發現有麻醉作用的一種無色甜味氣體，然后廣泛應用于醫學，尤其是口腔科和婦產科。然而一氧化二氮的濫用可導致多種疾病，大多出可致神經后遺癥包括脊髓神經病、脊髓亞急性聯合變性和周圍神經病，一些還可導致精神癥狀、縱隔氣腫、凍傷等[1]。現就就診于我院的笑氣濫用所致周圍神經病1例報道如下。

1 病例資料

患者，男性，21歲，因“雙手麻木伴雙下肢無力1 w”就診于我院門診。患者于1 w前自覺雙手麻木，伴雙下肢無力，表現為上樓費力，無跌倒，不影響日常生活及行走，但進行性加重。病前無前驅感染史，無長期用藥史。追問病史，患者自述約1 y前因好奇與朋友開始吸食笑氣，平均5～6 d/w，每次吸食量不詳，1 w前出現雙手麻木停止吸食笑氣，后來我院就診。查體：神清語明，查體合作。指鼻試驗欠穩準，輪替試驗欠穩準，跟膝脛試驗穩準，麥氏征陽性。余查體未見明顯異常。肌電圖檢查示左右腓總、脛神經運動神經傳導速度減慢，遠端潛伏期延長；左右正中(指Ⅲ-腕)、左尺、右腓腸神經感覺神經傳導速度減慢；左右正中、尺神經運動神經和右尺、左腓腸、左右腓淺及脛后神經感覺神經傳導速度正常。結合患者青年男性，亞急性發病，進行性加重，表現為四肢麻木、無力等周圍神經癥狀，有大量笑氣暴露史，肌電圖示周圍神經髓鞘損害，否認吸毒，大量飲酒、大量服藥史，初步診斷吸食笑氣所致周圍神經病，患者拒絕住院及進一步檢查，離院，未隨訪。

2 討 論

N2O抑制下行的神經通路，使人放松、愉悅、發笑及減少焦慮，因而被稱為“笑氣”，青少年也因此在娛樂時大量使用笑氣。近幾年，笑氣已不僅僅流行在國外，國內的娛樂場所也發現了濫用N2O的現象。相關報道歐美國家青少年笑氣濫用率為12%～20%[2]，笑氣濫用所致的終身患病率在英國和美國分別為38.6%和29.4%[3]。攝入笑氣不僅能導致機體缺氧，進而導致暈厥、心律失常及心血管系統損害，大量或持續使用可導致貧血及神經系統損害[4]。目前國外相關文獻認為大量攝入笑氣可引起維生素B12缺乏進而引起相關神經系統受損，而且接觸時間、劑量可以影響臨床表現的嚴重程度。部分研究表明每天吸入N2O>80 g永久性神經功能缺陷的風險會增加，治療的首要問題就是停止與N2O的接觸[5]。

國外已有較多文獻報道了過量N2O所致神經疾病的病例，國內病例較少。Layzer等第一次報道了15例患者長期接觸N2O后導致的神經系統損害，表現與亞急性脊髓聯合變性類似[6]。維生素B12，又稱鈷胺素(Co)，是甲硫氨酸合成酶，通過甲基化過程將同型半胱氨酸轉化為甲硫氨酸(蛋氨酸)的重要輔助因子。正常生理狀態下+1價高親核性的鈷離子通常與甲基四氫葉酸反應生產四氫葉酸和甲基鈷胺素，進而將同型半胱氨酸轉化為可維持神經髓鞘產生及代謝的蛋氨酸。當笑氣中毒時，+1價的鈷離子與N2O反應，N2O被還原為氮氣(N2)，生成一個自由基(如羥基自由基)和+2價的鈷離子，抑制蛋氨酸合成酶的活性，使血清中同型半胱氨酸過高，使神經髓鞘的代謝收到干擾(見圖1)[7]。相關研究表明，各種原因引起的血清維生素B12水平降低并不如血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高更快，故后者更具有診斷價值[8]。Garakani等的研究[1]發現大約有1/5的因笑氣中毒所致神經受損疾病的患者血清維生素B12水平不僅沒有下降，反而是正常甚至增高。臺灣的一項對于33例患者的研究[9]發現不僅僅是維生素B12的缺乏可導致神經損害，笑氣中毒導致的血中同型半胱氨酸過高也是神經損傷的一個重要原因，最常見病變類型為混合性軸突和脫髓鞘性神經病，且下肢為重。本例患者吸食笑氣1年余，臨床癥狀較輕，因拒絕住院及其他檢查無法明確脊髓是否受累，考慮臨床癥狀較輕可能與年齡較低、平時規律進食、體內維生素B12儲備量較多相關。

笑氣選擇性抑制脊髓傳導，中樞神經抑制作用不完全，通常表現為脊髓亞急性聯合變性，最嚴重累及部位為頸髓、上胸髓，脊髓損害多呈彌漫性而非局限性，體征通常對稱并主要累及后索和側索，典型臨床表現為手足感覺異常、早期振動覺和位置覺喪失、進行性痙攣性和共濟失調性截癱，血清維生素B12水平降低、部分患者同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高及Scjilling試驗陽性可明確診斷[10]。李曉艷等[11]對近40 y國內外報道的共67例笑氣中毒所致神經系統癥狀損害患者進行分析，發現笑氣中毒患者影像學主要表現為脊髓亞急性聯合變性的特點，近后索的T2WI的長T2信號以及橫斷面倒V形的特點；肌電圖表現為多發性周圍神經病變，主要是長度依賴性的運動軸索損害為主，部分伴有脫髓鞘，體感誘發電位大部分有異常。

治療本病的首要條件就是停止接觸笑氣且補充維生素B12，先靜脈注射或肌肉注射(500～1000 μg/d)，4 w后改為口服，同時可補充蛋氨酸以促進髓鞘修復[10]。大多數患者經治療后癥狀好轉或不再惡化[1]。國外部分病例報道在患者接受治療后0.5 m～1 m內有所改善，約25%患者可完全康復[12]。

綜上，濫用笑氣可導致人體維生素B12缺乏進而導致神經系統受損，補充維生素B12可改善癥狀。當臨床上遇到出現脊髓亞急性聯合變性或廣泛周圍神經病、且沒有胃腸道疾病或已知的維生素B12缺乏史時鑒別診斷應考慮笑氣中毒，及早診治可以取得良好愈后。

圖1 笑氣中毒引起維生素B12缺乏導致神經損害的機制