曲美他嗪對老年ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈介入術后心肌缺血再灌注損傷的影響

唐泉 銀劍斌 吳剛 郭予潔 蔣洪昆 楊進

(柳州市人民醫院 1心內科，廣西 柳州 545006；2檢驗科)

老年人群是ST段抬高型心肌梗死的高發群體，ST段抬高型心肌梗死患者起病急促、病情進展快速，若不及時治療則可導致患者出現休克、心力衰竭、猝死等不良結局。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是ST段抬高型心肌梗死的首選治療方法，但是在手術中血管再通后易出現心肌缺血再灌注損傷，可能導致梗死面積擴大、心功能的進一步降低及引起術后多種并發癥等，影響手術效果〔1～3〕。在PCI圍術期采用曲美他嗪進行輔助治療，能夠發揮心肌保護作用，提高患者的手術效果〔4〕。本研究旨在評價曲美他嗪對PCI術后心肌缺血再灌注損傷的保護作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年2月至2014年6月柳州市人民醫院收治的老年ST段抬高型心肌梗死患者120例為研究對象。納入標準：① 符合中華醫學會心血管病學分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔5〕中的診斷標準；② 均為老年患者，年齡≥60歲；③ 患者心電圖檢查顯示ST段抬高>0.2 mV；④ 患者均采用PCI治療；⑤ 患者及其家屬知情本研究且簽署同意書。排除標準：①患有嚴重心力衰竭、心功能不全、肝腎功能嚴重障礙患者；② 精神狀態異常患者，術后不能配合治療和隨訪觀察的患者；③ 對本研究治療藥物有嚴重過敏反應的患者。按隨機數字表法分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=60〕

1.2治療方法 患者PCI術前均頓服負荷量拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20080078，規格：100 mg/片)300 mg，硫酸氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20080090，規格：75 mg/片)300～600 mg，觀察組患者加用曲美他嗪〔施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準字H20055465，規格：20 mg/片〕60 mg。對照組患者于手術后開始服用常規治療藥物，包括：拜阿司匹林腸溶片口服，100 mg/次，每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407，規格：10 mg/片)口服，20 mg/次，每晚1次；硫酸氯吡格雷片口服，75 mg/次，每日1次；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391，規格：25 mg/片)口服，25～50 mg/次，每日2次，培哚普利〔施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準字H200334053，規格：4 mg/片〕，2～4 mg/次，每日1次。觀察組在對照組的基礎上加用曲美他嗪治療，給藥方法為口服給藥，20 mg/次，每日3次，持續服藥到PCI術后14 d。

1.3觀察指標 于患者手術開始前1 h和手術完成后的6 h、24 h分別采集兩組患者的靜脈血約5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離得到血清于-80℃條件下保存待檢測。采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者的心肌肌鈣蛋白(cTn)I水平，采用化學發光免疫定量法測定患者的肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，相關檢測試劑盒均購自賽默飛世爾科技有限公司，操作過程嚴格按照說明書操作規程進行。術前、術后1 d、術后7 d采用ECG-1350C/P十二導心電圖機(上海光電醫用電子儀器有限公司)檢查心電圖，按QPS計分法計算兩組患者在各個時間點的心肌梗死面積。術前、術后1個月、術后3個月采用HD15型彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司)對患者進行心臟超聲檢查，測量不同時間的左心室射血分數(LVEF)。術后隨訪6個月，統計兩組患者出現再灌注心律失常和不良心血管事件(死亡、再發心肌梗死、心功能不全入院等)的發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術前后cTnI、CK-MB水平比較 兩組術前cTnI、CK-MB比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組cTnI、CK-MB水平均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組術后6 h、24 h的cTnI、CK-MB水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后cTnI、CK-MB水平比較

與本組術前相比：1)P<0.05；下表同

2.2兩組手術前后心肌梗死面積比較 術前兩組心肌梗死面積比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組心肌梗死面積均顯著減小，且觀察組術后1 d、7 d心肌梗死面積顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后心肌梗死面積比較

2.3兩組手術前后LVEF比較 術前兩組LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組LVEF均顯著升高，觀察組術后1個月、3個月LVEF均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后LVEF比較

2.4兩組術后心律失常和不良心血管事件發生率比較 觀察組術后心律失常發生率〔5例(8.33%)〕、不良心血管事件發生率〔7例(11.67%)〕與對照組〔14例(23.33%)、17例(28.33%)〕比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

對于老年ST段抬高型心肌梗死患者的治療，主要把握的原則是盡快恢復患者缺血心肌的血流供應，防止心肌缺血壞死和梗死面積擴大，同時保護和維持患者心功能，及時處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發癥〔6，7〕。PCI是目前臨床認可的老年ST段抬高型心肌梗死最有效的治療方法，狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔經心導管技術疏通，繼而改善缺血心肌的血流灌注。隨著PCI手術臨床應用的增多，也有報道顯示PCI術后仍有部分患者發生心血管不良事件，嚴重影響患者的預后〔8，9〕。其原因是缺血心肌在血管疏通后受到血流再灌注的沖擊導致心肌損傷，不僅未獲得治療效果，反而加重患者病情〔10〕。目前，對于心肌缺血再灌注損傷的機制研究尚未完全明確，研究顯示心肌代謝障礙、氧自由基水平異常、鈣離子的體內蓄積、細胞凋亡、內皮功能損傷等參與了心肌缺血再灌注損傷的發生過程〔11，12〕。根據以上可能存在的發病機制，在患者PCI術前及術后給予相應的藥物輔助治療，以減少缺血再灌注的損傷和保護患者心功能。曲美他嗪為常規的抗心絞痛預防藥物，近些年其臨床應用逐漸被拓展，李遠征等〔13〕研究顯示曲美他嗪能夠保護心肌細胞和心功能，可在PCI術后缺血再灌注損傷中發揮一定作用。

cTnI、CK-MB均是心肌損傷的生物學標志物，健康人群中cTnI、CK-MB水平均處于較低水平，其水平升高反映患者心肌出現損傷。本研究中觀察組術后cTnI、CK-MB均低于對照組，表明曲美他嗪對心肌細胞具有保護功能。在術后觀察組心肌梗死面積顯著低于對照組，表明曲美他嗪的輔助應用能夠獲得更好的手術效果，進一步降低了梗死面積，提高手術治療效果。術后1個月、3個月LVEF均高于對照組，術后再灌注心律失常發生率、不良心血管事件發生率低于對照組患者，提示曲美他嗪在PCI術中的輔助應用能夠獲得更好的遠期療效，改善患者缺血心肌的能量代謝，從而改善左心室的收縮功能。分析原因為：曲美他嗪通過對線粒體長鏈3-酮酚基輔酶A硫解酶的選擇性抑制，減少了體內游離脂肪酸的氧化，同時促進葡萄糖的氧化，在有限的耗氧量的條件下產生更多的能量供應，對缺血的心肌細胞提供保護作用〔14〕。同時，曲美他嗪還可以降低心肌對脂肪酸的利用率，減少氫離子和乳酸堆積對心肌細胞的損傷，還可以使鈉鈣離子交換減少，抑制鈣離子的負載，從而直接提高心肌細胞對缺氧損傷的耐受性。另外，曲美他嗪還可以預防氧自由基對細胞的損傷，抑制心肌處中性粒細胞聚集，減輕PCI術后再灌注對心肌的損傷〔15〕。以上結果均表明采用曲美他嗪輔助治療能夠減少PCI術后心肌缺血再灌注的損傷，對心肌細胞和心功能有保護作用。