托拉塞米聯合參脈注射液治療老年慢性心力衰竭的療效及對RAAS的影響

鄭秀花 吳倩 王士強

(1河南護理職業學院內科教研室，河南 安陽 455000；2淮北市人民醫院心血管內科)

慢性心力衰竭(CHF)是各類心血管疾病發展的最終階段，隨著年齡的遞增，其患病率、致殘和致亡率逐漸上升〔1〕，由于老年患者自身機體抵抗力弱，合并基礎老年性病癥較多，對藥物敏感度降低，往往在心力衰竭發生時病癥已極其兇險〔2，3〕。目前傳統利尿劑易產生利尿劑抵抗而發生水腫反應。托拉塞米作為一種新型髓袢利尿劑，區別于傳統利尿劑有快、強和穩定的優勢〔4〕。同時中藥已在CHF治療進程上取得明顯成效，參脈注射液作為常用藥物目前已有研究證明其療效顯著〔5〕，本文擬分析托拉塞米聯合參脈注射液治療老年CHF的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取淮北市人民醫院住院治療的老年CHF患者120例，隨機分為兩組。對照組59例，男33例，女26例，年齡65～80〔平均(72.69±5.62)〕歲，病程4～11年；觀察組61例，男27例，女34例，年齡67～79〔平均(72.36±4.63)〕歲，病程2～10年，參照1994年美國紐約心臟病學會(NYHA)〔6〕分級，兩組心功能分級均為Ⅱ～Ⅳ級，且伴有不同程度的呼吸困難、運動障礙及下肢浮腫等癥狀。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》對心力衰竭的診斷標準〔7,8〕。排除標準：①患急性心肌梗死、心源性休克、哮喘和支氣管類疾病者；②患腫瘤等重癥疾病者；③心、腎等臟器功能受損；④對本研究所用的藥物過敏者。

1.2治療方法 對照組：采用傳統利尿劑、β受體阻滯劑和強心劑等藥物進行治療。觀察組：在常規藥物治療基礎上使用托拉塞米(國藥準字H20100112，青島華邁士藥業有限公司)聯合參脈注射液(國藥準字Z51020665 雅安三九藥業有限公司)治療，采用5%葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋后進行靜脈滴注，每天20 mg/次，持續使用7 d為1個周期，根據患者病癥情況治療1～2個周期。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 顯效：患者心功能指標提高2級或以上，胸悶、呼吸困難等病癥獲得顯著緩解；有效：患者心功能指標提高1級或以上，機體病癥得到顯著緩解和改善；無效：上述病癥在治療后未得到改善甚至病情發生惡化。

1.3.2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)指標檢測 取患者空腹血液，分離血清，采用放射免疫分析法檢測患者血管緊張素(Ang)Ⅱ、腎素活性(PRA)及醛固酮(ALD)水平。

1.3.3心功能檢測 分別于治療前后對兩組患者使用彩色多普勒超聲系統(邁瑞Mindray DC-7)測定左室射血分數(LVEF)、左心室舒張期內徑(LVDd)和心室短軸縮短率(FS)的變化情況。

1.3.4血鉀、血鈉、血肌酐(Scr)及24 h尿量 記錄患者治療前后的尿量，采用全自動分化儀記錄治療前后血鉀、血鈉和Scr水平。

1.4統計學分析 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(95.08%，顯效40例，有效18例，無效3例)明顯高于對照組(79.66%，顯效27例，有效20例，無效12例；χ2=8.287 4,P=0.004 0;u=2.943 3,P=0.006 1)。

2.2兩組治療后NYHA分級比較 觀察組NYHAⅠ～Ⅱ級占比率(47.54%，Ⅰ級15例，Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ級15例)顯著高于對照組(22.03%，Ⅰ級8例，Ⅱ級5例，Ⅲ級27例，Ⅳ級19例；χ2=9.106 1,P=0.027 9;u=2.097 1,P=0.036 0)。

2.3兩組RAAS治療前后各指標比較 治療后，兩組AngⅡ、PRA和ALD水平均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后RAAS各指標比較

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.4兩組治療前后心功能指標比較 治療后，兩組LVDd明顯下降，LVEF、FS明顯上升(P<0.05)，且觀察組心功能指標改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較

2.5兩組治療前后血鉀、血鈉、Scr及24 h尿量比較 治療后，兩組血鉀、血鈉、Scr水平差異無統計學意義(P>0.05)，而兩組尿量均明顯增多，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血鉀、血鈉、Scr及24 h尿量比較

3 討 論

據統計，有近60%的心血管疾病終結于CHF〔7〕。老年患者在病癥晚期由于病情發展的原因極易發生體內液體潴留，造成肺部瘀血和外周水腫，使患者病情加重〔8〕。研究發現老年CHF患者對傳統利尿劑藥物產生利尿劑抵抗，主要是由于血管容量降低，腎功能減退、腎灌注減少及鈉再攝取等原因造成〔9〕。托拉塞米對遠曲小管和腎小管髓袢升支粗段起重要作用，其維持時間較傳統藥物更長，利尿效果更為顯著，目前已被廣泛應用于臨床〔10〕。

近年以利尿、強心和擴血管的傳統治療方式向抑制心肌重塑轉變，其關鍵在于減少神經內分泌系統的活躍度〔11〕。參脈注射液主要成分為人參和麥冬，中醫藥理認為人參溫補，大補元氣，復脈固脫，補脾益肺，生津安神，佐以麥冬可有效擴張冠狀動脈提高患者微循環，提升心肌收縮力促進心臟排血量，維持心肌細胞的穩定性，提升心肌細胞的修復能力，因此參脈注射液常與其他藥物聯合應用，兩種藥物的不同效能起到互補作用〔12，13〕。

RAAS是保證血壓及體液互相平衡的重要體系，與CHF病癥的發展過程有極其緊密的聯系〔14〕，有文獻表明CHF患者往往伴隨著RAAS指標升高〔15〕，患病過程中存在神經內分泌系統過度活躍致使RAAS被激活，交感神經興奮，同時存在腎血流灌注減少，導致PRA增殖，進而使AngⅡ、PRA和ALD指標上升〔16，17〕。本研究結果表明，托拉塞米聯合參脈注射液可有效抑制RAAS激活，降解AngⅡ形成Ang(1～7)，擴張外周血管和冠狀動脈，增加心血管血流排量，降低心臟負荷，進而緩解心力衰竭病癥〔18〕。此外本研究表明，托拉塞米通過抗ALD可起到去鈉保鉀的作用，對于治療低血鉀的CHF患者具有特殊的臨床意義。