血清T3水平與血液透析患者心血管事件和死亡率的相關性

葉恒曦 劉建 劉斌 林巧莉

(1西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2西南醫科大學附屬中醫醫院；3樂山市中醫醫院)

研究指出〔1,2〕，慢性腎功能不全的患者普遍存在甲狀腺功能紊亂，對下丘腦-垂體-甲狀腺軸及外周循環中甲狀腺激素的轉化產生影響，患者常表現為低三碘甲狀腺原氨酸(T3)或低總甲狀腺素(T4)綜合征，但促甲狀腺激素(TSH)水平無顯著變化，因此甲狀腺功能紊亂的臨床表現常被尿毒癥癥狀掩蓋而漏診，影響預后。臨床中給予腎衰竭患者維持性血液透析治療也會影響甲狀腺激素的代謝和循環〔3〕。T3在血管內皮細胞和血管平滑肌細胞亦有表達，為血管調節因子，與動脈粥樣硬化、動脈鈣化、冠心病、外周動脈疾病的發生發展均密切相關〔4〕。血清T3水平降低可能造成血管鈣化，促進動脈粥樣硬化斑塊形成，升高血壓，增加心血管疾病發生〔5〕。研究顯示，血清T3水平與冠心病患病率和嚴重程度、冠狀動脈鈣化程度及不穩定冠狀動脈斑塊的存在相關〔6〕。目前臨床中就血清T3水平與心臟不良事件及生存狀況的報道較少。本研究旨在探討血清T3水平與血液透析患者心血管事件和死亡率的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年12月樂山市中醫醫院腎內科收治的180例腎衰竭血液透析患者的臨床資料，男114例，女66例。年齡60～85〔平均(74.39±5.38)〕歲。其中慢性腎小球腎炎116例，慢性間質性腎炎29例，高血壓良性腎小動脈硬化癥16例，多囊腎4例，其他病因腎損害15例。平均隨訪(16.07±3.25)個月，平均患病(3.11±0.94)年。納入標準：①無甲狀腺疾病病史，未口服影響甲狀腺功能的藥物；②無血液透析史，腎小球率過濾(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)，血肌酐(Scr)>443 μmol/L；③3個月內未發生心血管事件；④肝腎功能正常，無其他器官病癥；⑤無急性感染征象、血液系統疾病；⑥無嚴重營養不良(血白蛋白>30 g/L)；⑦簽署知情同意書。排除標準：①有冠心病、心絞痛及急性心肌梗死發作史；②接受過經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術；③合并惡性腫瘤；④Scr>2 mg/dl；⑤服用皮質類固醇或免疫抑制劑；⑥絕經期。

1.2方法 通過電話、門診、微信等方式對患者進行1～25個月的隨訪，分析血液透析患者心臟不良事件發生情況，包括心絞痛、心律失常、心源性死亡、心力衰竭和非致死性心肌梗死。依據是否發生心臟不良事件分為心臟不良事件組(n=37)和對照組(n=143)。以血清T3水平將患者分為血清T3低水平組(<1.3 nmol/L，n=77)和正常組(1.3～3.1 nmol/L，n=103)，比較兩組隨訪6、12、24個月的生存率。

1.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量進一步行Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1心臟不良事件發生情況 20.56%(37/180)的透析患者出現心臟不良事件，心絞痛17例(9.44%)、心律失常12例(6.67%)、心源性死亡3例(1.67%)、心力衰竭3例(1.67%)、非致死性心肌梗死2例(1.11%)。

2.2血液透析患者心臟不良事件發生的單因素分析 心臟不良事件組與對照組年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙、骨保護素(OPG)、血清T3、血清T4水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 血液透析患者心臟不良事件發生的單因素分析

2.3血液透析患者心臟不良事件發生的Logistic多因素分析 年齡、男性、BMI、吸煙、血清T3、T4水平為血液透析患者心臟不良事件發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 血液透析患者心臟不良事件發生的Logistic多因素回歸分析

2.4生存狀況比較 血清T3低水平組隨訪6、12、24個月生存率均顯著低于正常組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪各時點生存狀況比較〔n(%)〕

與正常組比較：1)P<0.05

3 討 論

腎衰竭患者的腎功能隨著病情的進展逐漸降低，患者體內逐步蓄積毒素，可表現出惡心、嘔吐、水腫、皮膚瘙癢、納差、貧血、口臭等尿毒癥常見癥狀，對患者的生活造成嚴重影響〔7〕。臨床上通過血液透析來延長腎衰竭患者的生存期，改善生活質量。但血液透析為創傷性治療，雖可有效改善部分生理指標，但隨疾病的進展患者多發心血管疾病等并發癥〔8〕。研究指出，心臟病變為腎衰竭患者的主要死因和常見并發癥，腎衰竭患者心臟病變死亡率為普通人群的5～10倍〔9〕。考慮與腎功能減退而堆積在體內的毒性代謝產物、水電解質紊亂和酸堿失衡等病理作用對心臟產生的損害相關〔10〕。

T3為含碘的酪氨酸，主要在甲狀腺腺細胞內合成。研究指出〔11〕，T3是一種重要的血管調節因子，在冠心病及外周動脈疾病的發生發展中起重要調節作用。Jono等〔12〕對201例接受冠狀動脈造影CHD患者的研究中發現，接受冠狀動脈造影的患者T3水平較低，且隨著CHD嚴重程度的增加患者血清T3水平降低。提示，血清低T3水平可能參與CHD的發生發展。Mogelvang等〔13〕研究顯示，血清T3水平每降低1倍，動脈粥樣硬化的風險增加50%，說明血清低T3水平是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。Anand等〔14〕研究結果顯示，血清T3水平可以預測亞臨床CHD和近期的心血管不良事件。本研究說明血清低T3水平可以作為預測血液透析患者長期死亡率的因子，可能是由于血管內皮細胞表面T3受體經促炎癥細胞因子作用表達上調，造成內皮細胞黏附分子表達增加，炎癥細胞增多，基質金屬蛋白酶活性增加，最終導致細胞外基質降解和纖維帽厚度減少，引起血栓形成和斑塊破裂，增加心臟不良事件的發生〔15〕。但本研究也存在不足，所選取樣本數量有限，研究人員在選擇疑似CHD患者作為研究對象時可能存在選擇偏倚，且血清樣本在檢測前于-70℃保存了一段時間，結果可能會受到蛋白質降解的影響。