老年糖尿病眼底病變患者白內障術后的黃斑囊樣水腫及預后

何曉靜 劉紅梅

(克拉瑪依市中心醫院眼科，新疆 克拉瑪依 834000)

糖尿病視網膜病變(DR) 是由于血糖控制不穩定導致眼底視網膜微血管長期存在的慢性炎癥反應，使局部血管代謝功能受損，影響物質交換，從而導致視力受損，研究顯示白內障手術雖然可以改善病情〔1〕，但對老年患者視力改善情況尚存在較大分歧〔2，3〕。老年白內障患者術后較易出現多種并發癥，導致術后視力恢復欠佳，其中包括黃斑囊樣水腫(CME)〔4〕。本文旨在分析老年糖尿病患者術后視力恢復及CME的發生和對視力恢復的影響。

1 資料和方法

1.1研究對象 2015年3月至2017年6月接受白內障手術，年齡≥60歲的糖尿病患者，依據臨床表現和眼底檢查確診為DR，根據《2013年ADA糖尿病診療指南》〔5〕中DR的診斷標準將患者分為觀察組(有DR)和對照組(無DR)，兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2診療和檢測方法 所有患者接受同一組醫師所施行白內障囊外摘除術和人工晶體植入術治療，使用三諾血糖儀檢測空腹血糖和餐后2 h血糖。術后予以潑尼松龍滴眼液(規格：5.0 g/L)，3次/d，聯合使用雙氯芬酸鈉滴眼液(規格：1.0 g/L)，3次/d，連續滴眼3 w。觀察術后滲漏情況，并用紅光眼照相系統進行拍照。術后觀察治療1 w、6 w黃斑區厚度情況，使用Heidelberg光學相干斷層掃描(OCT)檢測視網膜厚度及病變情況。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.3觀察指標 分析觀察組出現黃斑水腫的因素，比較兩組手術前后血糖水平，術后6 w黃斑滲漏情況，治療前后黃斑區視網膜厚度變化情況(中心凹區、內環區、外環區)。

1.4評價標準 根據滲漏情況，將黃斑區滲漏分為5種〔6〕：①沒有滲漏；②局限性滲漏主要來自單個或微血管瘤，滲漏占據黃斑局部區域；③彌漫性滲漏來自視網膜或脈絡膜毛細血管的廣泛滲漏，占據整個黃斑區；④局限性+彌漫性滲漏：上述兩種滲漏同時存在同一患者；⑤囊樣水腫型滲漏：合并黃斑彌漫性水腫，晚期黃斑區形成花瓣狀或者蜂房樣滲漏。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血糖比較 觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖均顯著高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組血糖比較

2.2兩組術后6 w黃斑區滲漏情況 觀察組術后6 w總滲漏率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組黃斑區視網膜厚度 觀察組術后1、6 w中心凹區、內環區、外環區黃斑區視網膜厚度均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術后6 w滲漏情況(n)

表4 兩組術后黃斑區視網膜厚度比較

3 討 論

隨著我國人口的老齡化加劇，糖尿病并發癥的發病率隨之升高〔7〕，其中DR是影響眼底微血管病變中較為常見的一種，可造成眼底發生特異性改變〔8〕，也是大多數發達國家重要的致盲性眼病〔9〕，DR是可以通過手術治療的，手術方式包括人工晶體植入術、白內障囊外摘除術〔10〕，但術后出血的CME等并發癥會影響患者術后視力的恢復，甚至加重患眼病情惡化。CME是由于視網膜毛細血管內皮的機密結構受到血糖影響，導致局部微血管無法控制大分子物質有血管內向血管外滲漏，從而導致多種物質滯留于視網膜上皮之間，導致局部微環境滲透壓升高，體液聚集于此處，形成視網膜水腫〔11〕。而糖尿病患者由于局部的微血管反復慢性炎癥改變導致的視網膜區血管和微循環破壞，從而更容易發生視網膜水腫。由于老年人機體處于退化階段，加之糖尿病導致的微血管病變及局部組織代謝障礙，術后合并CME的比例遠遠高于未合并糖尿病的老年患者。本研究顯示老年糖尿病患者由于更容易出現黃斑區視網膜增厚，導致局部代謝障礙，影響術后視力恢復，并且術后有局部炎癥反應加重及視網膜水腫導致的炎癥介質大量滲出，從而導致水腫進一步加重〔12〕。

本研究與徐洪坤等〔13〕研究結果一致，通過本研究觀察，所有CME患者，除1例未恢復，需行激光治療外，其余患者均恢復正常，說明CME的自愈性，所以在治療上，除常規局部應用潑尼松龍和雙氯酚鈉滴眼液外，無需其他治療，只需隨診。如果熒光素眼底血管造影證實有視網膜毛細血管的滲漏，視力和病變沒有自行好轉的跡象，可以考慮應用激光作黃斑區格子樣光凝，黃斑區格子樣光凝最好采用黃色激光〔14〕。也有研究表明，聯合使用治療可更有效地減輕CME，避免病情惡化引起視功能紊亂〔15〕。利用OCT可以直接觀測到囊腫外觀，了解黃斑區囊樣實際情況，提高CME檢測準確率。

綜上，老年DR患者由于長期血糖代謝障礙導致的術后恢復相較于老年非DR患者更差，且CME的病發率較高，不利于視力恢復，一旦CME持續復發，會造成黃體退變，光感受器受損，造成視力的永久性損傷。術后予以雙氯酚鈉滴眼液和潑尼松龍滴眼液可有效減輕CME，避免病情惡化。