內鏡下ESD治療早期食管癌的有效性、安全性

黃莉 王東峰 李洪霖 吳建春 李暉

(1河南省中醫院 河南中醫藥大學第二附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450002；2上海市中醫院腫瘤科)

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發病人群龐大，且我國尤為高發。食管癌的發病原因至今尚不明確，現多考慮與飲食習慣和生活環境有關，且食管癌表現有明顯的遺傳易感性，但由于具體的發病機制尚不明確，臨床仍無法從根源上實現對食管癌的預防〔1〕。有研究表明〔2,3〕，每年全世界人口中死于食管癌的病例高達30萬例，而我國占據死亡人口的50%，且發病人群多集中在40歲以后的中老年。因此，食管癌的治療成為臨床關注的焦點。與其他消化道惡性腫瘤類似，食管癌患者的早期癥狀不明顯，可表現為吞咽食物時有梗噎感、灼燒樣疼痛、停滯感。食管癌的診斷方式簡單，行稀鋇X線雙重對比造影，通過食管黏膜皺襞、龕影和充盈缺損情況即可診斷。據影像學檢查可判斷食管癌發病部位，中下段食管與胃體接近，其治療受到臨床的關注〔4～6〕。隨著人們對健康的關注和體檢意識的提高，我國早期食管癌的診斷率顯著提高。ESD是早期食管癌臨床治療中最有效的方式之一，通過微創技術即可完整切除患者病變組織，提高了患者的預后。但關于ESD治療早期食管癌患者的生存周期及其影響因素的探究較少，本研究通過對80例行ESD治療的早期食管癌患者進行隨訪，旨在進一步明確ESD的臨床價值，并探究其療效的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象選取河南省中醫院2012年1月至2014年1月期間收治的早期食管癌患者80例，納入標準：①超聲、內鏡提示病變且局限于黏膜層；②血清癌胚抗原(CEA)檢查>5 ng/ml；③確診為早期食管癌，并接受ESD治療；④TNM臨床病理分期為M0，無遠處淋巴結轉移；⑤無合并嚴重的肝臟、腎臟、肺等實質性臟器組織疾病，心腦血管指標檢查正常，可耐受內鏡下切除術；⑥對本研究內容知情，均自愿參加并與我科簽署知情同意書。排除標準：①Karnofsky評分<70分，Zubrod-ECOG-WHO評分<2分的患者；②有鄰近或遠處器官、組織或淋巴結侵襲的患者；③有獲得性免疫缺陷綜合征、結核等傳染性疾病的患者；④嚴重的血液系統、免疫系統疾病或其他系統惡性腫瘤的患者；⑤既往行食管癌切除術或內鏡治療的患者。80例患者中男59例，女21例；年齡41～80〔平均(62.53±8.27)〕歲。本研究經河南省中醫院醫學倫理委員會批準進行。

1.2方法 手術相關器械采用Olympus公司 GIF-Q260J型號胃鏡、KD-650L型一次性黏膜切開刀，KD-611L型IT刀，HX-610-135L和HX-610-090L型止血夾，FD-410LR電凝鉗，D-201-11804型透明帽。胃鏡下對病灶進行定位，并在距離病灶邊緣5 mm處進行標記，使病灶充分抬舉后進行“甘油果糖氯化鈉注射液”注射，注射采用Olympus公司NM-4L-1注射針進行注射。自肛側端向口側端將病灶進行環形切開，切開范圍須包圍標記點以確保病灶充分切除。利用透明帽使黏膜層與肌層分開，將病變組織剝離，而后根據患者術中出血血管情況及創面情況采用電凝鉗或止血夾止血。將剝離后的病變組織置于生理鹽水瓶中，充分洗凈后用細圖釘將組織展開并固定于泡沫平板上，記錄病灶大小等信息后送病理檢查。對所有患者均進行為期4年隨訪，關注患者術后生存情況。

1.3觀察指標 ①患者基線資料：入院前臨床癥狀、發病部位、病變范圍、巴黎分型；②患者術后并發癥發生情況；③患者術生存周期情況：無復發生存期(DFS)的Kaplan-Meier分析；④早期食管癌患者ESD術后DFS危險因素探究。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1基線資料 臨床癥狀：80例患者入院前均表現有不同程度臨床癥狀，其中18例有進食哽咽感，14例吞咽動作有不利感，18例胸骨后不適，10例劍突下不適，19例有反酸胃灼痛癥狀，8例有上腹部脹痛。其中2例進食哽咽不適合并胸骨后不適，2例劍突下不適合并上腹部脹痛，3例反酸胃灼痛合并上腹部脹痛。發病部位：3例食管上段，6例食管中上段，48例食管中段，7例食管中下段，16例食管下段。病變范圍：80例患者共85個病灶切除，范圍為1.0～7.5 cm；其中病變范圍≤0.5倍全周者71個，0.5倍全周<病變范圍<0.75倍全周者11個，病變范圍≥0.75倍全周者3個。巴黎分型：根據巴黎分型進行消化道早癌形態學分型，早期食管癌均為表淺型(Ⅱ)，其中11例“0 ～Ⅱa”，38例“0 ～Ⅱb”，18例“0～Ⅱc”，7例“0～Ⅱa+Ⅱc”，6例“0～Ⅱc+Ⅱa”。

2.2患者術后并發癥發生情況比較 患者ESD術后共發生并發癥8例，其中4例消化道出血，經急診胃鏡檢查提示鈦夾脫落，于胃鏡下鈦夾止血聯合質子泵抑制劑及時止血后出血癥狀均控制；3例吸入性肺炎伴發熱，患者血象升高，經抗生素治療后均痊愈；1例胸腔積液伴發熱，給予患者胸腔穿刺引流治療后痊愈；術后并發癥總發生率為10.00%，經及時對癥處理后均康復。

2.3兩組患者生存情況比較 80早期食管癌患者中共69例完成4年隨訪，其中5例隨訪丟失，6例在隨訪期間死亡，ESD術后4年生存率91.30%，69例患者ESD術后平均DFS為(42.53±8.27)個月。術后 1年：隨訪丟失0例，死亡0例，無復發生存77例(96.25%，77/80)；術后2年：隨訪丟失1例，死亡1例，無復發生存74例(93.67%，74/79)；術后3年：隨訪丟失3例，死亡2例，無復發生存70例(90.90%，70/77)；術后4年：隨訪丟失5例，死亡3例，無復發生存65例(86.67%，65/75)；見圖1。

圖1 80例早期食管癌ESD術后患者DFS的Kaplan-Meier分析

2.4DFS的影響因素探究 匯總80例患者年齡、發病部位、病變范圍及腫瘤異型程度相關信息，將復發標記為1，未復發標記為0，并進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：腫瘤異型程度為早期食管癌患者ESD術后DFS危險因素，見表1。

表1 早期食管癌患者ESD術后DFS的危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

由于飲食結構的改變，食管癌的發生率在各國均居高不下，且食管癌患者發病對消化系統功能影響較大，患者的生活質量受到嚴重影響〔7～9〕。目前臨床對食管癌的首選治療仍為手術治療，且手術治療的方式多樣，中晚期患者多給予Ivor Lewis根治術、McKeown根治術等，但此類根治術的創傷性較大，不適用于早期食管癌患者。對于早期食管癌患者，其病變尚未到達肌層，主要局限于黏膜及黏膜下層，只要將其病變黏膜或黏膜下層組織切除即可實現根治〔10～13〕。ESD是早期食管癌首選的外科治療方式，其借助內鏡設備即可實現病變組織的完整切除，對早期食管癌及癌前病變的治療具有重要意義。與Ivor Lewis根治術、McKeown根治術等術式相比ESD手術切除的創傷性更小、費用較低，有利于患者的術后恢復〔14～16〕。ESD的開展源自1996年末端絕緣體電刀等器械，隨著點在染色內鏡及電子放大內鏡的不斷發展，ESD的應用亦逐漸成熟，目前已廣泛應用于臨床黏膜及黏膜下病變的切除治療中〔17，18〕。手術通過黏膜下注射“甘油果糖氯化鈉注射液”可使病變組織充分抬舉，進而將整個病變組織完全切除，且切除后組織可取出作病理檢查。Murali等〔13，19〕研究報道表明，ESD的完整切除率在90.00%～100%。隨著ESD術式的不斷規范化，完整切除率亦得到明顯提升，本研究的ESD切除率達到100%。

腫瘤異型程度為早期食管癌患者ESD術后DFS危險因素，值得在早期食管癌臨床治療中關注。

本研究顯示，內鏡下多隧道ESD治療早期食管癌能顯著延長患者復發時間，且術后并發癥發生率低，具有較高的臨床有效性和安全性，腫瘤異型程度為早期食管癌患者ESD術后DFS的危險因素。