巨塊型肝癌TACE治療：兩種粒徑明膠海綿顆粒應用價值

梁吉光 張海峰 張文雷 咸蕾 王雪 李佳睿

(吉林大學第一醫院介入治療科，吉林 長春 130021)

原發性肝癌(PHC)是臨床常見的惡性腫瘤之一，根據大體病理形態可分為塊狀型(其中>10 cm者稱巨塊型)、結節型及彌漫型。巨塊型PHC由于病灶體積大、占位效應明顯，容易壓迫肝內重要的結構，常并發不同程度的肝硬化、門靜脈癌栓、壞死出血及肝內轉移灶，往往發現時已經失去手術治療的機會〔1〕。因此，肝動脈化療栓塞術(TACE)是其常用的治療方式。碘油加明膠海綿顆粒(GSP)栓塞治療PHC的療效已經被大量實驗及臨床研究證實〔2〕。本研究分析巨塊型PHC行TACE治療過程中，應用兩種粒徑GSP對轉氨酶水平、栓塞后不良反應、病灶CT圖像碘油充填形態、病灶栓塞后側支供血動脈形成等方面的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 2012年1月至2017年12月收集84例(476人次)在吉林大學第一醫院治療的不能手術切除的、初診時甲胎蛋白(AFP)>400 ng/ml的巨塊型PHC患者。根據術中采用的明膠海綿顆粒的粒徑大小分為兩組〔初診時視數字減影血管造影(DSA)下腫瘤供血血管直徑及分布選擇，后續復查治療時選擇與前相同粒徑GSP〕，A組(粒徑350～560 μm)40例，B組(粒徑560～750 μm)44例。A組中男32例，女8例，年齡42～79歲，統計治療244人次； B組中男30例，女14例，年齡45～75歲 ，統計治療232人次。兩組年齡、性別等方面差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 術前常規準備，消毒鋪巾，采用改良Seldinger法行股動脈穿刺，引入動脈鞘、導管及超滑導絲，置入RH導管于主動脈成襻后，下拉至第12胸椎至第1腰椎水平之間，常規行腹腔干動脈造影，如有需要酌情再行胃左動脈、膈動脈及相關動脈造影，引入微導管分別經載瘤動脈化療栓塞。

1.3療效及評價 ①術前常規檢查肝功能、AFP并做肝膽胰脾CT平掃+增強檢查。術后1個月復查AFP、轉氨酶水平。②術后不良反應。③DSA造影檢查側支循環的形成。④治療間隔時長。⑤復查CT，參照實體瘤療效評價標準(m-RECIST)，將療效分為4類〔3〕：完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩定(SD)，進展(PD)。⑥復查CT分析術后碘化油沉積情況。可根據紀洪生等〔4〕標準分為4類：密實型，缺損型，簇集型，稀疏及無沉積型。

1.5統計學分析 應用SPSS17.0軟件行t或χ2、秩和檢驗及協方差分析。

2 結 果

2.1兩組術前、術后AFP水平對比 兩組術前AFP水平差異無統計學意義〔A組(897.47±325.44)ng/ml，B組(1 421.08±1 676.51)ng/ml，P>0.05〕；術后1個月，AFP水平均較術前降低(均P<0.05)，兩組間差異無統計學意義〔A組(841.64±453.18)ng/ml，B組(1 315.66±652.91)ng/ml，P=0.732〕。

2.2兩組術前及術后1個月轉氨酶水平對比 見表1。兩組術前、術后天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平均無統計學差異(P>0.05)。

2.3兩組治療后CT表現

2.3.1兩組治療后碘化油沉積的CT表現比較 術后碘化油沉積CT表現見圖1。兩組各型所占百分比無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后轉氨酶水平比較

A

B

C

D

A:密實型:整個病灶碘化油均勻沉積;B:缺損型:包括環型缺損和某一區域沉積缺損等;C:簇集型:碘油呈小簇狀分散型分布，但腫瘤內碘油沉積面積累積不少于 30%;D:稀疏及無沉積型:累積病灶內碘油沉積面積少于30%，或無碘化油沉積

圖1術后碘化油沉積CT表現

2.3.2兩組治療后根據CT表現評估療效的比較 兩組療效比較無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組治療后碘化油沉積的CT表現比較〔n(%)〕

表3 兩組療效比較〔n(%)〕

2.4兩組治療后不良反應發生情況對比 A組術后疼痛發生率較B組高(P<0.05)，嘔吐及發熱未見明顯差別，見表4。

表4 兩組治療后不良反應發生情況對比〔n(%)〕

與A組比較：1)P<0.05

2.5其余療效及長期影響對比 在新生腫瘤側支循環供血方面，A組有146例次(59.8%)形成側支循環，明顯高于B組的21例次(9.1%)(P<0.05)。距離下次治療間隔方面，A組為(19.2±3.2)w,顯著高于B組〔(14.5±2.3)w;P<0.05〕。

3 討 論

肝癌組織與肝臟正常組織的供血方式不同，肝癌組織90%以上的血供來自肝動脈，而正常肝臟組織來源于肝動脈的血供只有25%～30%，其余為門靜脈供血，這是肝癌TACE治療的理論基礎。碘油作為TACE治療中的經典栓塞劑，在巨塊型肝癌TACE術后復查CT中，碘油沉積的量可以間接反映腫瘤壞死的程度及范圍〔5〕。而碘油的沉積程度受動靜脈瘺、癌細胞的代謝分解及血流沖刷作用影響。因此，微粒栓塞劑應運而生。明膠海綿顆粒及新型的載藥微球作為其代表，與碘化油協同治療肝癌的療效已經被大量研究及臨床實驗證實〔2〕。

在TACE術式中，明膠海綿顆粒的作用主要是阻斷滋養腫瘤供血的動脈，從而導致腫瘤因缺血而壞死。栓塞靶動脈后，組織的壞死程度與栓塞顆粒的直徑大小有關。實驗研究表明〔6〕，越小粒徑的海綿顆粒更易導致豬腎臟組織栓塞后壞死。目前，肝癌TACE治療時明膠海綿顆粒粒徑的選擇上，沒有統一標準。國外有臨床工作者〔7〕認為直徑50～100 μm的海綿顆粒栓塞肝臟腫瘤比較合適；但國內也有相關臨床研究報道〔8〕，單獨應用200～500 μm的海綿顆粒在肝癌的TACE治療中也有良好的療效。筆者認為，在常規TACE介入手術中，明膠海綿顆粒的應用價值是為了將碘化油、化療藥、腫瘤組織與“外界”隔絕。栓塞后海綿顆粒會“停留”在與其直徑相仿的血管中，形成血栓并堵塞血管。較小粒徑的栓塞顆粒更趨近腫瘤血管床。總體來看，本研究中兩組海綿顆粒栓塞后，均會與碘油協同，延長腫瘤缺血時間，并阻止碘油化療藥物乳化劑從病灶流失，兩組并無明顯差異。

明膠海綿顆粒栓塞并發癥的發生及嚴重程度與栓塞顆粒的粒徑有關。明膠海綿粉末被臨床棄用，就是因為其直徑太小，術后易出現肝膿腫、膽汁瘤等嚴重并發癥。有文獻報道〔9〕，在動物實驗中，肝膿腫等嚴重并發癥主要發生在直徑較小的栓塞顆粒組。本研究結果也顯示，應用較小的顆粒栓塞后，患者疼痛發生率較高。

TACE治療肝癌，病灶側支供血動脈的發現和處理也是重要一環。筆者認為，粒徑小的顆粒栓塞相對趨近靶血管的遠端末梢，阻斷血流程度更強；大顆粒海綿則與其相反，容易再通。肝癌介入治療后因肝動脈狹窄閉塞、血管內皮生長因子增加，可出現肝外側支供血動脈〔10〕，有效阻斷血流可以延長患者的復治周期，但長期缺血缺氧或許更容易誘導側支供血動脈的形成和重構。

綜上，根據患者全身狀態、術前CT表現及術中造影，合理選擇不同粒徑大小的栓塞顆粒，才是巨塊型PHC合理的TACE治療方式。