不同手術時機椎體后凸成形術治療老年胸腰椎壓縮性骨折的療效對比

李玉波 陳賓

(承德醫學院附屬醫院微創脊柱外科，河北 承德 067000)

隨著人口老齡化步伐的不斷加快，老年胸腰椎壓縮性骨折患病率呈明顯上升之勢，其發生后常會導致脊柱后凸畸形，若治療不當，患者會出現腰背部持續性疼痛、運動功能障礙等后遺癥〔1〕，嚴重影響老年患者生活質量和身心健康。以往對于胸腰椎壓縮性骨折臨床多采取臥床休息、支具外固定及有限腰背部功能鍛煉等保守治療，雖有一定療效，但常需患者長期臥床，易并發心肺及泌尿等系統疾病，嚴重時甚至危及患者生命〔2〕。隨微創骨水泥注射技術在脊柱外科中的開展，經皮椎體后凸成形術(PKP)得以在胸腰椎壓縮性骨折治療中廣泛應用，且其治療效果已被廣大醫師認同〔3〕，可有效緩解患者疼痛，部分改善壓縮椎體后凸畸形、恢復脊柱穩定性。然而目前針對胸腰椎壓縮性骨折發生后實施PKP的最佳時間尚不明確，尤其是針對老年患者的報道更為少見。本研究探討老年胸腰椎壓縮性骨折不同手術時機PKP治療效果的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年12月于承德醫學院附屬醫院接受PKP治療的128例老年胸腰椎壓縮性骨折患者作為研究對象，納入標準：①均符合胸腰椎壓縮性骨折診斷標準，且經雙能X線骨密度測定儀檢查確診；②年齡≥60周歲，且符合PKP手術的指征；③椎體壓縮度<Ⅱ度且無明顯的后壁損壞；④無認知障礙，可提供完整調查資料；⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重原發性心腦血管、肝腎、造血系統疾病者；②椎體爆裂性骨折，椎體腫瘤及化膿性感染等所引起的壓縮性骨折；③凝血功能異常者；④伴有下肢神經損傷癥狀及大小便功能障礙者；⑤患有老年癡呆及精神疾病，以致骨折前存在肢體偏癱或全癱。依據手術時機的不同將研究對象分為A組(41例)、B組(43例)和C組(44例)。A組：男11例、女30例；年齡60～78〔平均(68.82±7.05)〕歲；單個椎體骨折38例，兩椎體同時骨折3例，骨折7 d內手術。B組：男12例、女31例；年齡61～80〔平均(69.45±7.15)〕歲；單個椎體骨折39例，兩椎體同時骨折4例,骨折8～14 d內手術。C組：男12例、女32例；年齡62～81〔平均(69.79±7.23)〕歲；單個椎體骨折40例，兩椎體同時骨折4例，骨折15 d以上手術。3組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。本研究獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2方法 患者均由同一組手術醫師給予PKP手術。取俯臥位，前胸部及髂嵴下墊軟枕，采用C型臂X線機實施靶椎定位，于體表作穿刺點標記。采用利多卡因局麻，取穿刺套針經由椎弓根刺入椎體，側位進針到達椎體后緣時正位處于椎弓根影內緣后，表明進針方向無誤。再刺入 2～3 mm后抽出針內芯并植入導針，而后連接壓力注射裝置并置入球囊，球囊尖端處于椎體前3/4處為最佳位置，在透視監測下使注入顯影劑緩緩擴張球囊，行球囊擴張撐開傷椎，此過程中應密切關注球囊壓力變化，使傷椎膨脹并部分恢復高度。擴張完成后則可調配骨水泥，于X線監測下低壓推至椎體，當骨水泥填充滿意或外漏時停止注射，注意骨水泥的流向，如有滲漏，及時終止。待骨水泥即刻凝固時，退出骨水泥填充器和工作套管，壓迫切口止血并覆蓋無菌敷料，確定各項生命體征平穩后結束手術。術后患者臥床6 h，并予以預防感染等治療措施，之后可在支具的保護下進行功能鍛煉，若患者出現明顯疼痛感，適當給予口服非甾體類消炎藥(NSAIDs)降低疼痛感。出院后囑患者勿劇烈運動，且對所有患者進行1年的定期隨訪。

1.3觀察指標 ①觀察術前、術后2 w及術后1年的矢狀面指數(VSI)、Oswestry功能障礙指數(ODI)、模擬視覺類比評分(VAS)評分，以評估患者疼痛、椎體外形及功能恢復情況；②由2名高年資醫生，根據患者脊柱側位X線結果，綜合測量3組患者各時點矢狀位Cobb角與椎體壓縮率差異，測量3次取平均值。椎體壓縮率=(病椎高度-參照標準)/參照標準〔4〕，以此來反映椎體被壓縮的程度，其中參照標準為病椎前緣和后緣高度與病椎上、下椎體前緣和后緣高度的平均值。Cobb角是指從傷椎上一椎體上終板至下一椎體下終板的夾角，用以評價脊柱生理曲度的恢復情況及椎體序列恢復的好壞；③經手術椎體節段的正位與側位X線片檢查，判斷有無骨水泥滲漏，統計3組骨水泥滲漏率。按照相關文獻〔5〕進行分型：S型是指骨水泥沿椎間靜脈滲漏，均局限在椎間靜脈內；C型是指骨水泥沿椎體骨皮質缺損滲漏；B型是指骨水泥沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣、硬膜前方。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.13組VSI、ODI、VAS評分比較 3組術前及術后1年ODI、VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后2 w及術后1年，3組ODI、VAS評分均較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后2 w，A組ODI、VAS評分均明顯優于B、C兩組，B組明顯優于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組ODI、VAS評分比較

與A組比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05；與術前比較：3)P<0.05，表2同

2.23組VSI、VSI、 Cobb角、椎體壓縮率比較 3組術前的VSI、Cobb角、椎體壓縮率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后2 w及術后1年，3組VSI、Cobb角、椎體壓縮率均較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；A組VSI、Cobb角、椎體壓縮率與B、C兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；B組VSI、Cobb角、椎體壓縮率與C組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組VSI、Cobb角、椎體壓縮率比較

2.33組骨水泥滲漏率比較 B組各類型滲漏率均低于A、C組，且A組C型、S型滲漏率低于C組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組骨水泥滲漏率比較〔n(%)〕

3 討 論

老年人隨著年齡增長，骨質含量減少，骨的微細結構被破壞，骨脆性增加，其胸腰椎在輕微外力作用下便可發生壓縮性骨折，患者臨床主訴多表現為脊柱生理曲度異常改變、腰背部急性或慢性疼痛，生活難以自理，亟待臨床合理優化治療〔6〕。由于老年人群體的特殊性，加之其多伴隨多種不同程度的慢性疾病，故臨床應該根據患者的具體癥狀和體征進行綜合分析。為切實降低病患疼痛，規避老年患者長期臥床而引發的壓力性潰瘍、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓等并發癥，近年來臨床針對老年胸腰椎壓縮性骨折患者，開始逐步推廣實施PKP術，但對于選擇PKP術治療老年胸腰椎壓縮性骨折的最好時機尚無統一定論，大多數臨床學者認為最佳時間是在骨折后1～2 w內〔7，8〕。本研究中，骨折8～14 d內手術的B組骨水泥滲漏率僅為4.26%，均低于骨折7 d內手術的A組和骨折15 d以上手術的C組，說明在骨折8～14 d內進行手術可有效避免骨水泥滲漏的發生，這亦印證了上述觀點。此現象產生的原因可能為：在早期椎體內部骨折開始形成時，PKP球囊擴張時加大了骨折裂隙〔9〕，從而導致骨水泥滲漏發生的風險明顯增大。當病情進入中期時，患者骨折處血腫出現機化、肉芽組織新生，其可再演變成纖維結締組織，使兩斷端初步連接，填合骨折縫隙，繼而有效避免了骨水泥滲漏的發生。但當胸腰椎壓縮性椎體骨折進展到晚期時，骨折逐漸進入愈合期，椎體內部較堅實，球囊無法將壓縮椎體撐開并部分恢復高度，椎體內無法建立低壓空腔，當注入骨水泥后，因其內部壓力較高，可增大骨水泥滲漏發生的風險。

本研究結果顯示，骨折7 d內手術術后2 w的ODI、VAS評分均明顯優于骨折8～14 d內手術及15 d以上手術，同時骨折8～14 d內手術ODI、VAS評分均明顯優于骨折15 d以上手術，原因可能為傷后患者對骨折所引起的疼痛產生了適應性。骨折初期，由于受到上、下椎體的擠壓使得脊柱驟然過度屈曲，以致骨折局部的骨小梁出現碎裂與微骨折，導致骨折椎體周圍感覺神經對疼痛的敏感度增加，此時予以骨水泥填充可有效填充骨小梁間隙，阻斷骨折端相對活動，同時骨水泥所產生的毒性反應可導致神經末梢壞死，從而發揮減輕患者疼痛感的作用〔10〕。隨時間的推移，若患者未及時行手術治療，椎體結構處于持續不穩定狀態，當進行脊柱伸屈運動時，骨折處會產生微運動，易加重肌肉及韌帶等在骨骼附著處的炎癥反應，但此時自身能夠逐漸適應脊柱的這種失穩狀況，痛閾上升〔11〕，故骨折8 d以上手術者的短期疼痛緩解效果不及早期。但本研究結果提示對于骨折后8 d才予以PKP術治療者，短期內疼痛緩解效果雖不明顯，但盡早地下床進行康復訓練和負重活動，術后1年仍會取得較為滿意的治療效果。

在椎體功能恢復方面，骨折7 d內手術術后2 w及術后1年的VSI、Cobb角、椎體壓縮率均明顯優于骨折8～14 d內手術及15 d以上手術，同時骨折8～14 d內手術亦明顯優于骨折15 d以上手術，這可能由于脊柱椎體主要由松質骨構成，含有大量產生血細胞的造血細胞、脂肪和血管，可加快骨折愈合，加之骨水泥的機械黏合抗壓和固定作用，能夠有效促進患者傷椎復位〔12〕。但若早期未接受積極相關治療，在經過一段時間后，骨折椎體已逐漸自我愈合，以致PKP手術時球囊難以完全擴充到理想狀態，難以達到理想的復位效果。

綜上所述，PKP為一種有效治療老年胸腰椎壓縮性骨折的微創方法，可有效緩解老年患者胸腰疼痛癥狀，并能夠促進椎體功能的恢復。在骨折初期行PKP治療，尤其是骨折8～14 d內的手術安全性較高，可最大限度避免術中的骨水泥滲漏。