全麻復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者凝血指標與血漿褪黑素水平的影響

王軍 丁捷

(1北京大學國際醫院麻醉科，北京 102206；2北京腫瘤醫院國際診療中心麻醉科)

伴隨年齡增加，老年患者身體功能衰退，耐受能力下降，行腹部手術時，循環功能低下，采用麻醉藥物進行鎮痛處理時會引發患者產生應激反應導致血管內皮素等活性物質分泌增加，代謝失衡，容易對神經系統及其他組織造成損傷〔1，2〕。同時還影響血液流變學指標，增加血液黏稠度，激活體內凝血機制，使手術風險大大增加〔3〕。因此采用合適的麻醉方案，減少應激反應造成的損傷，保證老年患者及時蘇醒，提高手術安全性具有重要意義。全麻蘇醒期躁動為患者全麻術后常見的并發癥，發展嚴重可致自身意外或認知功能障礙，嚴重影響患者的生命安全和生活質量〔4〕。褪黑素為松果體分泌的胺類激素，具有延緩衰老、改善睡眠的作用〔5〕。本研究旨在探討全麻復合硬膜外麻醉對老年腹部手術患者凝血功能及血漿褪黑色素水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1 月至2017 年6月行腹部手術的患者98例為研究對象，根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各49例。對照組男30例，女19例，平均年齡(68.5±9.1)歲，平均體重(63.5±5.3)kg，胃癌4例，膽結石13例，子宮疾病5例，膽囊息肉10例，胃腸道間質瘤3例，直腸癌5例，卵巢疾病3例，其他6例；觀察組男32例，女17例，平均年齡(67.9±9.7)歲，平均體重(62.9±6.2)kg，胃癌5例，膽結石14例，子宮疾病4例，膽囊息肉10例，胃腸道間質瘤2例，直腸癌5例，卵巢疾病5例，其他4例。兩組年齡、性別、疾病類型、體重比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經北京大學國際醫院倫理委員會批準，且患者和家屬均簽署知情同意書。納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級；②年齡60～85歲；③經臨床確診均符合腹部手術指征；④體重40～75 kg。排除標準：①排除患有精神疾病或存在認知功能障礙者。②肝腎功能或心肺嚴重損害者。③不配合本研究治療方案及存在語言溝通障礙者。④存在自身免疫性疾病、神經系統進行性疾病者。⑤手術前24 h內服用過心血管類藥物。⑥存在凝血功能障礙者。

1.2方法 對照組行全身麻醉，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，靶控輸注異丙酚2 mg/kg，之后緩慢靜注維庫溴銨0.1 mg/kg，泵注舒芬太尼0.4 μg/kg，誘導完成后行氣管插管，采用機械通氣輔助呼吸，控制潮氣量在8～10 ml/kg，持續靶控輸注丙泊酚、泵注芬太尼，間斷靜注維庫溴銨以維持麻醉，術畢，立即停止藥物使用〔6〕。觀察組采用全身麻醉復合硬膜外麻醉，建立靜脈通道行T8～9硬膜外穿刺，穿刺針側置入硬膜外腔，回抽無腦脊液、血液，提示置管順利，固定導管。推入2%鹽酸利多卡因5 ml，觀察麻醉情況，待麻醉阻滯平面達到T4～10后，采用與對照組相同方案行全身麻醉，手術中予以靜脈外腔注射利多卡因(1.5%)、芬太尼，并采用霧化吸入異氟烷維持麻醉，間斷注射維庫溴銨，術畢，立即停止藥物使用。

1.3臨床觀察指標及其測定方法 觀察并記錄兩組患者自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔管時間。分別于入院當天及治療后進行空腹靜脈取血，經抗凝處理后分離得血清貯藏于4℃冰箱中保存待檢，使用IL公司ACL-200血凝分析儀，同時采用對應的原裝檢測試劑檢測活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、血栓素(TX)B2、血小板計數(PLT)。手術結束后，采用Riker 鎮靜-躁動評分(SAS)對兩組煩躁程度進行評分。評分標準：患者安靜合作，容易喚醒，服從指令無躁動計0分；患者存在輕度煩躁，試圖翻動但經語言提示和勸阻后能夠服從指令計1分；患者焦慮、躁動、不安靜，咬氣管插管，需限制其運動，不服從指令計2分；拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，在床上輾轉掙扎、翻動，攻擊醫護人員計3分。分別于手術前后靜脈取血，3 000 r/min離心5 min，取血漿待檢(保存在-20℃條件下)，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血漿褪黑素水平(試劑盒采購自上海酶聯生物科技有限公司)。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1術后恢復情況 觀察組蘇醒時間、自主呼吸時間及術后拔管時間明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較

2.2凝血指標比較 手術前，兩組Fbg、APTT、PT、TT、TXB2、PLT均無顯著差異(P>0.05)；與術前相比，術后24 h、72 h兩組Fbg、APTT、PT、TT、TXB2均顯著增加(P<0.05)，而PLT明顯下降(P<0.05)；且與對照組相比，觀察組Fbg、APTT、PT、TT、TXB2水平明顯降低(P<0.05)，PLT明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較

與術前相比：1)P<0.05；與術后24 h相比：2)P<0.05；與對照組相比：3)P<0.05

2.3術后SAS評分及血漿褪黑色素水平比較 術前，兩組血漿褪黑素水平無明顯差異(P>0.05)；術后，觀察組SAS評分顯著低于對照組，褪黑色素水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后SAS評分及血漿褪黑素水平比較

3 討 論

目前，臨床上常用麻醉方案為單純的全身麻醉，但全麻進行麻醉誘導和維持麻醉深度較復雜，常需多種藥物復合使用，并且對藥物的使用劑量和時機要求較高，同時還容易引起血壓增高、心跳加速、血流動力學指標變化等〔7〕。近年來，硬膜外復合全身麻醉憑借其鎮痛效果好、麻醉藥物用量小、全麻術后蘇醒時間較短、麻醉阻滯平面較廣、可控性強等諸多優點，被廣泛應用于臨床，大大增強了腹部手術的圍術期安全性〔8〕。研究表明，全麻復合硬膜外麻醉能夠有效控制應激反應和維持血流動力學參數穩定，降低血液黏稠度和血小板聚集參數，降低血栓發生概率并保證患者快速蘇醒〔9〕。此外，患者新陳代謝減緩，對藥物的清除率大大降低，部分患者術后麻醉蘇醒時間較長，全麻蘇醒后甚至會出現定向力障礙和躁動不安等并發癥，嚴重影響預后恢復及生活質量〔10〕。所以，如何減少老年患者的蘇醒期躁動也是影響患者術后恢復效果及生存質量的重要問題。Nakamura等〔11〕發現全麻術后躁動發生率與機體血漿褪黑素分泌減少密切相關。Marseglia等〔12〕指出褪黑素具有預防和治療全麻術后躁動的作用。

本研究提示針對老年腹部手術患者，采用全麻復合硬膜外麻醉方案進行鎮痛處理臨床效果顯著，患者預后恢復狀況較好。且全麻復合硬膜外麻醉能夠明顯改善凝血功能，降低血液黏稠度和體內凝血因子水平，防止術后血栓的形成。程儉等〔13〕認為，采用全麻復合硬膜外麻醉能夠有效控制應激反應的產生，抑制交感神經興奮，防止血管收縮對機體循環系統造成的不良影響，同時對凝血機制存在一定的抑制作用。患者在應激反應的作用下凝血功能被激活，創傷部位大量的血小板聚集，同時TXB2分泌增加，但觀察組采用全麻復合硬膜外全麻能明顯緩解應激反應造成的不良影響，降低凝血功能指標，抑制血小板聚集和TXB2分泌，進而降低血液黏稠度促進血液循環，使術后血栓的發生率大大降低。本文提示全麻復合硬膜外麻醉能夠明顯降低血漿褪黑素水平，改善術后躁動情況，有利于預后恢復。分析認為，手術過程中，在外界刺激作用交感神經產生興奮，機體血漿褪黑素分泌受到抑制，而全麻復合硬膜外麻醉能有效維持機體血流動力學穩定，同時減少機體應激反應的產生，從而促進褪黑素的分泌，進而對躁動產生影響。此外，相關文獻表明，術后的SAS評分與體內褪黑素水平存在密切關聯，褪黑素分泌增加有利于降低全麻術后躁動不安的發生率〔14，15〕，推測采用不同的麻醉方案對血流動力學參數及新陳代謝影響不同，同時也影響褪黑素在機體內的代謝清除。