間歇性血液透析與持續(xù)緩慢低效血液透析應(yīng)用于老年心腎綜合征患者的臨床研究

梁輯 陳文

(1海口市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 海口 571100；2海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科)

心腎綜合征(CRS)表現(xiàn)為患者心功能不全和腎功能不全的同時存在〔1，2〕。CRS發(fā)病機制較為復雜，其病理生理學機制可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、系統(tǒng)性炎癥、一氧化氮與活性氧系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)〔3～6〕，這些因素中任何一個發(fā)生紊亂就會引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)，導致腎臟和心臟功能的損傷〔7〕。CRS患者通常表現(xiàn)為心臟射血分數(shù)降低，腎小球濾過功能下降，尿量減少，急性或慢性系統(tǒng)性炎癥〔8，9〕。CRS發(fā)病人群主要位于老年患者中，其不良預(yù)后和較高的死亡率是威脅我國老年人群健康主要疾病之一。目前治療CRS患者常規(guī)應(yīng)用利尿劑等藥物，同時血液透析能有效降低CRS患者血液中的毒素，減少心臟和腎臟負擔。間歇性血液透析(IHD)與持續(xù)慢性低效血液透析(SLED)是目前治療CRS患者主要的血液透析方法，但臨床上關(guān)于這兩種血液透析方法對治療CRS患者的療效尚存爭議。本研究嘗試分析應(yīng)用兩種不同的血液透析方法治療CRS患者的療效及對系統(tǒng)性炎癥的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年3月至2017年8月海口市第三人民醫(yī)院120例老年CRS接受血液透析治療患者的臨床資料，所有患者年齡均≥60歲，依據(jù)影像學、實驗室檢查及臨床表現(xiàn)均證實為CRS，并在海口市第三人民醫(yī)院接受血液透析治療。同時排除以下情況的患者：合并嚴重凝血功能障礙、活動性感染、惡性腫瘤等終末期疾病、嚴重肝功能障礙、顱內(nèi)器質(zhì)性病變。依據(jù)血液透析方案的不同將患者分為觀察組(接受SLED治療)及對照組(接受IHD治療)各60例。患者臨床資料完整。兩組性別、年齡、CRS類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較(n，n=60)

1.3觀察指標 比較兩組一般資料、透析前后小分子溶質(zhì)水平，包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、K+、Ca2+、血清磷離子(P3+)；比較兩組透析前后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況；比較兩組患者透析前后炎癥因子變化情況，包括白細胞介素(IL)-6、IL-18、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組透析前后在小分子溶質(zhì)上的對比 與透析前相比，兩組患者在透析后BUN、Scr、K+、Na+、Ca2+、P3+上比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且觀察組透析后Na+、K+較對照組降低的幅度更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析前后小溶質(zhì)分子指標比較

與透析前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05，下表同

2.2兩組透析前后HR及MAP比較 與透析前比較，兩組患者透析后HR、MAP比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組患者透析后HR、MAP較對照組增加幅度更小(P<0.05)。見表3。

表3 兩組透析前后HR、MAP比較

2.3兩組透析前后在炎癥因子方面比較 與透析前相比，兩組患者透析后IL-6、CRP、TNF-α比差異較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組較對照組患者在透析后降幅更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組透析前后炎性介質(zhì)因子比較

3 討 論

CRS近年來老年CRS患者的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，臨床上因心力衰竭住院的患者約40%最終會發(fā)展為CRS〔10〕。CRS可分為五種類型：1型為急性心臟衰竭導致急性腎損傷；2型為慢性心功能不全導致的慢性腎損傷；3型為突發(fā)或原發(fā)性腎功能損傷導致的急性心功能不全；3型為原發(fā)性腎臟疾病導致的心功能不全，可表現(xiàn)為冠心病或心律失常等；5型為急、慢性系統(tǒng)性疾病同時導致心腎功能不全〔10，11〕，治療CRS患者的方法包括藥物治療和血液透析治療，藥物治療主要應(yīng)用利尿劑，β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血液透析作為CRS患者的必要治療方法，能夠有效清除血漿中小分子毒素，降低患者心臟和腎臟負擔〔12〕。

本研究表明SLED方案和ILD方案都可有效濾過CRS患者小分子溶質(zhì)及毒素。SLED方案較ILD方案更能有效濾過CRS患者血漿中的小分子溶質(zhì)，且SLED方案較ILD方案對CRS患者血流動力學的影響更小。SLED方案較ILD方案都可降低CRS患者的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，且SLED方案較ILD方案療效更為顯著。結(jié)合本次的實驗數(shù)據(jù)分析，作為常規(guī)透析方法，SLED與IHD都廣泛應(yīng)用于臨床治療心腎綜合征及其他需要血液透析的患者，二者同樣能有效清除血液中溶質(zhì)分子，但由于兩種透析方法所使用的參數(shù)不同，其在清除血液中溶質(zhì)的能力也不相同。SLED的血流量和透析液流量較IHD具有更低的流速，其透析單位血液所需時間較IHD更長。SLED與IHD利用擴散原理都主要清除血液中的小分子溶質(zhì)，而本實驗所觀察的Scr、BUN、K+、Na+等都屬于小分子溶質(zhì)，故兩種透析方案都能夠有效濾過CRS患者中的小分子溶質(zhì)。根據(jù)人體體液中各種離子的分布規(guī)律來分析，人體細胞外液較細胞內(nèi)液含有更多的Na+和更少的K+，因此CRS患者血液中Na+的擴散作用主要受血漿及透析液中K+濃度的影響，而K+的擴散則主要由細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移，再由細胞外液向透析液移動〔13〕。結(jié)合本次研究數(shù)據(jù)顯示觀察組和對照組透析后的Na+與K+均顯著降低，且透析后Na+、K+更接近透析液中Na+和K+的濃度，且觀察組Na+與K+濃度較對照組更加接近透析液中K+和Na+濃度，其可能的解釋為：由于兩種透析方案的血流量及透析液流量的不同，使IHD方案在透析膜兩側(cè)液體的流動速度更快，在前期Na+和K+的清除速度較SLED方案更快，但由于SLED方案總時間相對較長，可以讓K+、Na+有足夠的時間進行細胞內(nèi)外交換，最終SLED方案較IHD方案清除更多的Na+和K+。從兩組患者在Scr和BUN的清除效果看，二者均能夠有效降低其血液中的含量，且觀察組較對照組更能有效清除其在血液中的含量，而有研究〔14〕顯示：兩種透析方案均能有效清除血液中的Scr和BUN，這與本研究的結(jié)果類似，但在Scr和BUN的清除率之間無統(tǒng)計學差異，這可能本次研究對象中Scr及BUN的差異較大造成，具體機制還需大量臨床研究。血壓取決于各種神經(jīng)因素和體液調(diào)節(jié)，血液透析通過對血液中Na+、水分子及各種溶質(zhì)的清除可以降低血壓，但由于SLED方案較IHD方案具有更低血流量和透析液流量，因而在透析過程中對患者的血流動力學影響更小〔15〕。在CRS患者中系統(tǒng)性炎癥的研究機制目前尚不完善，其可能的解釋為心力衰竭和心肌肥厚及血流動力學的變化所導致，結(jié)合本實驗的研究結(jié)果顯示，兩種透析方案均可有效降低患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，而由于SLED方案較IHD方案具有更好的血流穩(wěn)定性，導致觀察組外周血炎癥因子下降水平優(yōu)于對照組，受限于本次研究樣本量較小，所得研究結(jié)果仍需進一步證實。