神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰背肌功能鍛煉治療老年慢性腰腿疼痛的療效

李淑春 金輝 李雪 季有波

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，老年人腰腿痛發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量。腰腿痛發(fā)病與身體功能減退、勞損等有密切關(guān)系。本課題組根據(jù)老年人腰腿疼痛的病因設(shè)計了相對簡單、安全、有效的治療方案，收到較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年6月至2016年6月吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科診治的100例老年慢性腰腿疼痛患者，年齡60～78歲，男48例，女52例，平均年齡72.3歲；病程0.2～5.0年，平均3.2年；其中腰椎間盤突出27例，骨質(zhì)疏松15例，25例根據(jù)影像學(xué)檢查確診為退行性關(guān)節(jié)炎，腰背部筋膜炎33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除患有其他嚴(yán)重疾病，如內(nèi)科疾病或精神障礙;排除腰椎腫瘤、感染、結(jié)核及椎體滑脫等禁忌證;排除有明確的手術(shù)指征患者。

1.2分組及治療方法 入選病例隨機分為治療組及對照組，每組50例。(1)對照組行神經(jīng)阻滯治療：①腰椎旁神經(jīng)根阻滯：病人取側(cè)臥或俯臥位,確定受累神經(jīng)節(jié)段棘突,于患側(cè)距棘突尖旁開1.5～2.0 cm處做一皮丘,用7#長10 cm的穿刺針垂直刺入至椎板外側(cè)部位。移動套在針體的橡膠標(biāo)記至距皮膚1 cm處。退針至皮下且向外移動0.5 cm,重新垂直進(jìn)針至觸及椎板外側(cè)緣再沿椎板外側(cè)緣進(jìn)1 cm至皮膚觸及標(biāo)記處,注氣出現(xiàn)阻力消失感，回吸無血或腦脊液即可注藥〔1〕，注入1%鹽酸利多卡因2 ml。觀察5～10 min，確認(rèn)無全脊髓麻醉表現(xiàn)，緩慢注入0.25%利多卡因5～8 ml、得寶松5 mg、甲鈷胺注射液0.5 mg混合液。出針后壓迫止血，針孔采用創(chuàng)可貼外敷。②痛點阻滯:選取壓痛最明顯處，通常在棘突旁、關(guān)節(jié)突、椎旁軟組織壓痛點進(jìn)行治療，緩慢注入0.25%利多卡因10 ml、得寶松2.5 mg混合液，出針后壓迫止血，針孔采用創(chuàng)可貼外敷。以上治療每周1次，根據(jù)病情治療2～3次。(2)治療組在腰椎旁神經(jīng)根阻滯基礎(chǔ)上進(jìn)行腰背部功能鍛煉。①飛燕式或飛燕點水:俯臥床上，去枕；雙手背后，用力挺胸抬頭，使頭胸離開床面；同時膝關(guān)節(jié)伸直，兩大腿用力向后也離開床面；持續(xù)10～15 s，然后肌肉放松休息3～5 s，為1個周期。②五點支撐法:仰臥在床上，去枕屈膝；雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠頭部、雙肘部和雙腳這五點支撐起整個身體的重量。腰背部肌肉鍛煉每日早晚各1次，每次鍛煉治療20 min，連續(xù)治療3 w。

1.3疼痛程度測評 采用視覺模擬評分(VAS)，其中0分代表無痛，10分代表最痛；3分及以下：輕微疼痛，可以忍受; 4～6分：中度疼痛，影響睡眠; 7～10分：強烈疼痛難忍。

1.4腰椎功能測評 采用日本骨科學(xué)會腰痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)，對腰椎功能狀態(tài)進(jìn)行評分，各項功能正常29分，功能都喪失為0分。

1.5統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前、后VAS比較 治療前兩組VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS明顯降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS比較分，n=50)

與治療前比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05;下表同

2.2兩組治療前、后腰椎功能JOA評分比較 治療前兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組JOA評分明顯提高(P<0.05)，且治療組評分明顯高于對照組(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較分，n=50)

2.3兩組療效比較 按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定，治療組優(yōu)20例，良25例，可 3例，差2例，優(yōu)良率為 90%;對照組優(yōu)15例，良19例，可10例，差6例，優(yōu)良率為 68%，兩組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

老年人由于脊柱退變明顯，尤其是年輕時有椎間盤、脊柱等勞損和外傷病史者〔2〕，加上老年人脊柱周圍肌肉韌帶力量減弱，身體功能較差，致使腰部的穩(wěn)定性較差；在此基礎(chǔ)上，患者彎腰、久坐勞累或扭身損傷等可造成腰部軟組織、關(guān)節(jié)等出現(xiàn)炎癥水腫及突出的椎間盤由于化學(xué)物質(zhì)的刺激引起神經(jīng)疼痛，最終形成慢性腰腿疼痛性疾病。因此對于老年腰腿疼痛患者，消除神經(jīng)根或軟組織的炎癥與疼痛為對癥治療，恢復(fù)和重建腰部的穩(wěn)定性為對因治療。正如George等〔3〕認(rèn)為，腰腿疼痛急性期治療目的是鎮(zhèn)痛和改善日常生活能力,緩解期的治療目標(biāo)是穩(wěn)定療效和恢復(fù)腰部功能。

神經(jīng)阻滯包括痛點阻滯的常用藥物：(1)利多卡因可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜離子的流動，阻斷傷害性信息的傳導(dǎo)，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，還能松弛血管平滑肌，解除小血管痙攣，改善局部微循環(huán)而減低疼痛〔4〕。(2)糖皮質(zhì)激素能較好地消除炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，與利多卡因共同改善病損部位血液微循環(huán)，從而抑制炎性滲出，消除炎性水腫，促進(jìn)炎癥致痛因子的吸收〔5，6〕。(3)甲鈷胺注射劑可以改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，具有抗神經(jīng)炎癥和修復(fù)髓鞘的功能，因而可以促進(jìn)神經(jīng)纖維再生，具有鎮(zhèn)痛功效〔7〕。有學(xué)者在腰部壓痛點和能夠引起下肢放散疼痛的腰部陽性反應(yīng)點進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療，均取得較好的治療效果〔8〕。椎旁神經(jīng)根阻滯可消除腰椎間盤突出引起的神經(jīng)根化學(xué)性炎癥，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、改善微循環(huán)等作用，對緩解神經(jīng)根炎性水腫引起的腰腿痛具有良好的療效〔9〕。

疼痛減輕是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，同時應(yīng)當(dāng)增加腰椎(腰部)的穩(wěn)定性治療。無論脊柱處于任何姿勢和體位時，椎間盤及髓核的張力、椎間關(guān)節(jié)的壓力和脊柱周圍韌帶的張力，都是保持脊柱穩(wěn)定性的物質(zhì)基礎(chǔ)，稱為脊柱的內(nèi)在平衡。脊柱前、后、側(cè)方的肌肉是控制脊柱活動的重要力量，能維持協(xié)調(diào)與穩(wěn)定脊柱，構(gòu)成脊柱的外平衡〔10〕。脊柱內(nèi)外結(jié)構(gòu)的力學(xué)平衡、運動協(xié)調(diào)一致是人體勝任各種功能活動的重要前提。腰椎間盤在青年時期就最易發(fā)生退變。一旦腰椎間盤突出，即破壞了脊柱及椎間力的內(nèi)在平衡，必然造成脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，導(dǎo)致腰部穩(wěn)定性差，而進(jìn)一步損傷間盤、關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉等，是脊柱產(chǎn)生損傷退行性變和脊柱疾病一系列臨床表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)。所以，使脊柱恢復(fù)正常的內(nèi)外平衡是脊柱整脊治療學(xué)的新特點。脊柱周圍的肌肉力量不足，導(dǎo)致對脊柱保護(hù)作用不足是老年腰腿疼痛性疾病發(fā)生的重要因素〔11〕。脊柱周圍肌肉力量的萎縮和低下，包括肌肉力量和容量的下降及運動控制能力減弱，可能是導(dǎo)致老年患者腰腿疼痛和疾病長期反復(fù)和遷延難愈的一個重要原因〔12〕。因此，對此類患者應(yīng)首選腰背肌肉力量鍛煉治療〔13，14〕。對于慢性腰腿疼痛盡早進(jìn)行肌肉功能鍛煉，對改善臨床癥狀和加強及鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義〔15〕。采用腰背部功能鍛煉，可以增加腰部肌力，形成強有力的天然“腰圍”，更好地維持及增強腰椎的穩(wěn)定性〔16，17〕。神經(jīng)阻滯結(jié)合腰背部肌肉鍛煉在臨床上可取得非常滿意的臨床效果，尤其適用于老年人同時存在多種內(nèi)外科疾病而不能行開放性手術(shù)治療的情況。