高熱伴兩肺多發病變AFOP 1例

葉瑞海 楊珺超 徐峻 呂昕 毛玉萍 江立斌 王真

急性纖維素性機化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）臨床表現與急性肺損傷類似，可急性或亞急性起病，主要病理表現為肺泡內纖維素沉著伴機化性肺炎改變，其病變為片狀分布，且不能歸入已知間質性肺炎的病理類型[1]。其為一種罕見彌漫肺部病變，可能為間質性肺疾病的獨特類型。現報道1例我院確診的AFOP病例。

患者女性，59歲。16年前曾行膽囊切除術，術后恢復可；6年前因甲狀腺癌行甲狀腺切除術，術后口服優甲樂50μg、1次/d治療。有“青霉素及莫西沙星”過敏史。因“發熱伴咳嗽5d”于2017年4月3日收住入院。患者5d前受涼后出現發熱，最高40.5℃，有畏寒無寒戰，伴咳嗽，無明顯咳痰，無胸悶、氣急等不適，遂至當地醫院查血常規：WBC 16.49×109/L，中性粒細胞百分比84.4%，C反應蛋白（CRP）25mg/L；胸部 CT 示：兩肺多發病灶，炎癥首先考慮（圖1）。予左氧氟沙星、克林霉素等抗感染治療，消炎痛栓退熱，未見明顯好轉。遂至我院急診就診，復查血常規+CRP：WBC 20.2×109/L，中性粒細胞百分比 84.8%，CRP：133.09mg/L。先后予頭孢唑肟、美羅培南等抗感染治療，現為進一步治療收住入院。入院體檢：神志清，口唇無發紺，氣管居中，淺表淋巴結未及，兩肺呼吸音略粗，左下肺聞及濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，兩下肢無浮腫，舌紅，苔黃，脈弦。入院后先后予美羅培南針、可樂必妥針、頭孢他啶針、斯沃針抗感染治療，退熱、補液、化痰對癥處理。入院后進行輔助檢查，血氣分析：pH7.484，PaO280.9mmHg，二氧化碳分壓30.7mmHg，鉀3.10mmol/L，鈉132.0mmol/L。血常規+CRP：WBC 20.2×109/L，中性粒細胞百分比84.8%，淋巴細胞百分比10.1%，嗜酸粒細胞百分比0.1%。纖維蛋白原4.58g/L，D-二聚體6.41mg/L。肌鈣蛋白+生化急診：葡萄糖 6.96mmol/L，鉀 3.35mmol/L，白蛋白 39.46g/L，TBil 23.4μmol/L，谷丙轉氨酶48U/L，谷氨酰轉肽酶82U/L，肌酸激酶155U/L。降鈣素原：0.11。尿常規：蛋白質（+），尿膽原（+），黏液絲 14/μl。甲狀腺功能類：總 T3＜0.25ng/ml，總 T4 4.51μg/dl，游離 T3＜1.00pg/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體14.2U/ml。甲狀腺球蛋白＜0.04。痰真菌涂片檢查：找到真菌孢子。血ANA譜（16項）：ANA（歐蒙法）陽性1∶100。血ANCA譜：抗內皮細胞抗體陽性，余無殊。血過敏原IgE 170.50U/ml。血G試驗+內毒素檢測：革蘭陰性菌脂多糖 (內毒素)0.072EU/ml，G實驗陰性。T 淋巴細胞亞群：T 抑制 （CD3+、CD8+）14.28%，CD19+32.96%，NK 細胞（CD3-/CD16+56+）4.28%。血病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性，單純皰疹病毒抗體1型IgG陽性，單純皰疹病毒抗體2型IgG陽性，EB病毒IgG陽性，腺病毒抗體IgG陽性。血白細胞形態手工分類：中性分葉核78.0%，淋巴細胞19.0%，單核細胞3.0%。血免疫五項、GM試驗、抗結核抗體、肺炎支原體抗體、肺炎支原體DNA檢測、甲型乙型流感病毒抗原均陰性。產毒素難辨梭菌檢測陰性。多次血培養陰性。血管緊張素轉化酶（ACE）正常范圍。于2017年4月10日行支氣管鏡檢查：右肺中葉黏膜略充血，鏡下基本正常。患者反復高熱，最高體溫達40.2℃，4月17日在CT定位下經皮肺穿刺術，肺部穿刺液：培養藥敏陰性，涂片找抗酸菌陰性。肺穿刺病理：左下肺穿刺病理檢查示纖維素滲出伴機化性肺炎（圖2）。偏光鏡檢（-）；免疫組化：CK7（上皮+）、SMA（肌纖維+）；特殊染色：Masson（-）網染（+），彈力纖維（-），未找到抗酸桿菌，PAS（-），PAS-M（-）。診斷：AFOP。4月 18日加用甲強龍針 40mg靜脈滴注，1次/d，患者體溫逐漸恢復正常，1個月后復查胸部CT提示兩肺病灶明顯吸收好轉（圖3），改美卓樂片（甲潑尼龍片，輝瑞制藥，批號W10023）16mg，口服，2次/d序貫治療，每周減少4mg，門診隨訪3個月，病情穩定，未見復發。

討論 AFOP于2002年由Beasley首次提出[1]，其在開胸肺活檢及尸檢標本發現一種臨床表現與急性肺損傷類似，可急性或亞急性起病，主要病理表現為肺泡內纖維素沉著伴機化性肺炎改變，其病變為片狀分布，且不能歸入已知間質性肺炎的病理類型。2013年美國胸科協會發布了特發性間質性肺炎的最新分類，其中AFOP被認為是特發性間質性肺炎的罕見類型[2]。我們通過Pubmed檢索英文文獻，以“acute fibrinous and organizing pneumonia”為關鍵詞，檢索時間為2002年1月至2017年8月，共檢索出英文文獻69篇，其中AFOP病例報道83例，回顧性文獻16篇[1-16]。國內核心期刊萬方數據庫檢索見19篇22例報道。本例為以反復高熱伴兩肺多發病變為特點的AFOP，患者中年女性，既往有膽囊切除術、甲狀腺癌切除術病史，有“青霉素及莫西沙星”過敏史，急性起病，臨床表現高熱、咳嗽癥狀，胸部影像學初為炎性滲出改變，之后形成實變及多發不規則結節影伴長毛刺改變，經強有力抗感染治療病灶無明顯吸收，確診主要依靠組織病理學診斷。

AFOP臨床表現與急性肺損傷類似，但缺乏特異性，其臨床表現以發熱、咳嗽、胸悶多見，影像學可表現為單發或多發斑片狀浸潤影，可為磨玻璃樣、實變等多種形態，其分布以下葉及靠近胸膜為主。其病程進展較成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS）慢，需呼吸機機械通氣者約占1/3。AFOP臨床及影像學表現易誤診為感染性病變，常應用各種抗生素治療，但其對抗生素治療效果差，病情進展迅速。本例患者反復高熱，血常規各項指標及CRP持續升高，應用各種抗生素均未見明顯好轉，但患者肺部體征相對隱匿，且多次血培養及降鈣素原檢測未見明顯異常改變，提示為非感染性病變可能。病理活檢是其確診依據，本例患者最終行CT定位下經皮肺穿刺術獲得確診。Beasley認為AFOP診斷需依賴大塊肺組織活檢標本，鏡下見大面積分布典型纖維球，且不伴透明膜、Masson小體、嗜酸細胞浸潤改變[1]，需排除彌漫性肺泡損傷、機化性肺炎、嗜酸粒細胞性肺炎。因臨床取得常為穿刺活檢小標本，故臨床診治仍應結合病史、影像學及臨床療效進行判斷。

圖1 患者治療前胸部CT檢查所見（右肺中葉實變伴左下肺多發結節改變）

圖2 左下肺穿刺病理檢查所見（肺泡腔內見大量泡沫細胞和纖維素樣滲出，淋巴細胞聚集，HE 染色，×400）

圖3 患者治療1個月后的胸部CT檢查所見（兩肺病變較前明顯吸收好轉）

AFOP的治療方案主要為激素，因其為罕見病，激素劑量及療程目前仍沒有定論。臨床上主要采用靜脈激素加口服激素序貫治療，部分頑固患者需加用免疫抑制劑治療[17-20]。此例患者靜脈起始激素劑量為0.75mg/（kg·d），1周后改口服序貫治療，治療3個月，療效好，未見激素相關不良反應，期間患者病情穩定，無復發。

AFOP具有獨特病理類型，是否為獨立疾病目前仍有爭議。因其臨床表現不典型，易漏診、誤診，故臨床醫生應加強對該病的認識，在疑診社區獲得性肺炎抗感染治療效果欠佳時，需鑒別診斷該疾病，及時病理活檢有助于該疾病診治。