胰尾部腫塊型胰腺炎并發脾臟局部壞死1例

萬經磊 盧娜 解英俊 楊永生

胰腺炎脾臟并發癥占胰腺炎患者的 1%～5%[1]，最早由 Mallory于 1982年報道[2]。慢性胰腺炎是一種進行性不可逆轉地破壞胰腺并使胰腺組織被纖維組織替代的慢性炎癥。若炎性反應遷延不愈、胰腺實質破壞、纖維組織增生，則形成胰腺腫塊，這種伴有炎性腫塊形成的慢性胰腺炎稱為腫塊型慢性胰腺炎，慢性胰腺炎的炎性腫塊多位于胰頭部，也有很少一部分位于胰體尾部。胰尾與脾門解剖位置毗鄰，當胰腺炎發生時，胰周液體滲出可壓迫脾門，導致脾臟的血供發生變化，從而引起各種脾臟并發癥的發生。此外，腫塊型胰腺炎雖然屬于良性病變，但其影像學表現與胰腺癌有一定的相似性，易誤診和漏診?，F報道1例胰尾部腫塊型胰腺炎并發脾臟局部壞死的病例。

圖1 患者的增強CT檢查結果

患者男性，48歲，因“間斷性左上腹痛2月余”入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現左上腹疼痛，性質為灼燒樣疼痛，間斷性發作，無放射痛，伴發熱，體溫最高39℃，不伴寒戰，無惡心、嘔吐，無皮膚鞏膜黃染，就診于急診科，診斷為左下肺肺炎，心律失常-頻發室性期前收縮，給予抗炎、抗心律失常治療，病情好轉，無發熱，但仍腹痛，需止痛藥物治療。轉入我科后體檢：左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，余未見明顯異常。實驗室檢查未見明顯異常。B超檢查示：胰尾部隱約可見一低回聲，大小約3.4 cm×1.7cm，脾周膈下及脾區下極可見液性暗區；增強CT示動脈期胰腺尾部可見類圓形低密度影，靜脈期邊緣呈輕度強化，邊緣模糊，近脾側病變部分似與脾上極病變相通，余胰腺無異常；脾上極可見不規則低密度病變，其內側似與胰尾病變相連，大小約為3.0cm×2.0cm（圖1）。胰腺MR平掃+增強示：胰尾部可見片狀長T1、長T2信號影，邊界不清，增強掃描病變動脈期強化略低，靜脈期呈輕度延遲強化，胰尾前緣可見長T1、長T2信號影，增強未見強化。脾實質內可見不規則形長T1、長T2信號影，考慮胰腺炎性病變伴脾實質受累、脾周包裹性積液可能性大（圖2）。胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。結合尾周圍炎、脾臟局部壞死伴瘀血。術后無胰瘺發生。術后第7天拔除引流管，復查CT未見明顯異常。隨訪至今，無術后并發癥。

討論胰腺炎脾臟并發癥的發生機制可能為：（1）脾動脈內的血液通過脾靜脈、胃網膜左靜脈、胃短靜脈、胃左靜脈回流至門靜脈，當脾靜脈受到壓迫回流受阻時可累及脾胃區，據文獻報道：86.7%的胰尾含患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，考慮胰尾腫物繼發脾臟病變可能性大。術前診斷：胰尾腫物，脾腫物，脾周積液。在全麻下行剖腹探查術。手術探查：胰頭、胰體大小形態正常，胰尾部增大，質硬，與周圍組織粘連緊密，大小約3.5cm×2.5cm；脾周積液，淡黃色，吸凈約30ml；脾臟大小正常，與胰尾及周圍組織粘連緊密，分離粘連，脾門處臟面囊性病變，大小約3.0cm×2.0cm。游離胰尾部上下緣，于胰尾背部深部尚可觸及脾動脈分支搏動，因炎性包裹無法分離。術中行胰尾穿刺脫落細胞學檢查，結果未見癌細胞。遂行胰尾切除、脾切除術。臺下切開標本見胰尾部質硬區約3.5 cm×2.5cm，脾臟內局部壞死伴慢性瘀血改變，凹陷區大小約3.0 cm×2.0 cm×1.5cm，內容物為深褐色混濁液體（圖3a）。術后病理結果示：胰腺周圍纖維脂肪組織呈急慢性炎癥，可見脂肪壞死伴肉芽腫性炎癥，炎癥累及局部脾臟，周圍脾臟呈慢性瘀血改變，胰腺內呈慢性胰腺炎改變（圖3b）。術后診斷：胰尾部炎癥型腫塊、胰于脾腎韌帶中，70.0%的脾門部直接與胰尾相貼[3]。由于這種特殊的解剖關系，當胰腺發生炎癥時，胰周滲液容易侵及脾血管而導致脾臟病變[4]。若炎癥波及脾動脈可出現脾梗死，若炎癥侵及脾靜脈則可出現區域性門脈高壓癥或脾臟瘀血壞死；（2）發生胰腺炎時，胰源性消化酶可溢出胰管外并被激活，外滲的胰液可直接引起脾血管壁的損傷而導致脾血管病變[5]，進而導致脾臟瘀血或實質壞死；（3）胰腺炎時，高濃度胰蛋白酶大量釋放入脾門及脾內多數血管內血液，使血液呈高凝狀態，導致血栓形成[6]。結合本病例筆者考慮其成因是由于胰尾部慢性胰腺炎癥遷延不愈，胰腺實質破壞及胰管周圍纖維組織增生，最終慢性炎癥細胞浸潤而形成胰尾部局限性腫塊，同時胰腺炎癥侵及脾動靜脈，導致脾臟血運不佳且血液經靜脈回流不暢，最終導致脾臟局部瘀血壞死的發生。

圖2 患者的胰腺MR檢查結果

圖3 患者的胰腺大體標本（a）及術后病理（b，HE 染色，×100）

腫塊型胰腺炎并發脾臟局部壞死的診斷主要依賴于臨床表現及影像學檢查，如B超、CT、MRI、選擇性血管造影等，但均缺乏特異性。胰腺炎并發脾臟病變時可出現左上腹疼痛，還可伴惡心、嘔吐、高熱等臨床表現，若并發臨床罕見的脾假性動脈瘤出血，則表現為急性上腹痛、腹腔出血，伴休克、嘔血和黑便等。蔡翎等[7]報道了因慢性胰腺炎導致脾動脈假性動脈瘤形成而反復消化道出血的病例。本例患者的腹痛可能是由于胰管梗阻后產生胰管高壓所致，而近年來研究表明腹痛是神經改變的結果，即胰腺內及其周圍神經的炎性浸潤所致[8]。實驗室檢查無明顯的特異性指標。CT對于脾動靜脈的并發癥有較高的顯示效果[5]。MRI能夠清晰顯示胰腺及胰周血管的情況。選擇性腹腔血管造影是血管檢查的金標準[9]，它可以用來鑒別有無假性動脈瘤及脾血管是否伴有血栓等，還可以通過介入性治療來止血及封閉瘤體[10]。結合本例患者入院時的腹痛病史，伴有發熱，血小板輕度升高，血、尿淀粉酶略高，通過影像學檢查傾向于胰腺炎導致脾臟病變，但由于其缺乏特異的臨床表現及典型的影像學特征導致術前確診尤為困難。

對于血流動力學穩定、無感染征象、無明顯腹痛及腹腔積液較少的患者，可暫行抗炎、抑酸、抑酶等對癥治療。若保守治療無效，存在無法緩解的疼痛或者難以將腫塊型胰腺炎與胰腺癌鑒別時，建議行手術治療。研究表明，腫塊型胰腺炎已經被視為胰腺癌的癌前病變[11]。因此，外科手術是治療的主要手段。手術可以有效地解除胰管梗阻及緩解胰管高壓從而能夠緩解患者的疼痛[12]，同時也能避免脾臟破裂或胰源性門脈高壓癥的發生。當慢性胰腺炎的炎性腫塊位于胰腺體尾部時可進行胰體尾部切除術或胰腺節段性切除術[13]，若并發脾臟瘀血或者梗死時需聯合脾切除術。有學者認為，胰腺炎發病過程中一旦出現脾臟并發癥，即提示病情惡化，即使無常規手術指征也應行外科手術治療以預防出血，若合并脾包膜下血腫，絕大多數應行脾切除術[14]。手術不僅強調脾臟并發癥的治療，也要注意胰腺炎本身疾病的治療[15]。本例患者經保守治療后仍存在持續性的腹痛，且通過臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查也難以排除腫物惡變的可能，因此，手術是及時有效的治療方法。我們選擇行胰尾、脾切除術，預防了腹腔感染及慢性胰腺炎的復發，避免了脾破裂、脾膿腫的發生，也及時地預防了腫塊型胰腺炎發生惡變的可能。需要注意的是，在慢性胰腺炎急性發作期應盡量避免行手術治療，因為此時周圍臟器粘連嚴重，不容易顯露脾門，且極易繼發腹腔感染。

總之，對于胰腺炎患者，尤其是胰腺炎反復發作的患者行胰腺檢查時應該特別注意脾臟的檢查以確定是否伴有脾臟病變的發生；對于經保守治療無效或者術前無法確定胰腺腫物性質的患者，應及時手術治療；同時術后應嚴密觀察各項指標，最大程度地減少術后并發癥的發生，必要時可采取一定的預防措施，從而防止疾病復發，提高術后患者的生活質量。