國醫(yī)大師段富津治療胃脘痛的用藥規(guī)律研究

劉玉巖，段富津

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

胃脘痛即胃痛，是指由于胃氣郁滯、氣血不暢所致的胃脘部疼痛為主要癥狀的疾病[1]。其主要癥狀除胃脘疼痛之外，常伴有胃脘處痞悶脹滿、泛酸、噯氣、嘈雜不舒等癥狀，亦或伴有脾胃癥狀，如大便溏結(jié)不調(diào)，惡心嘔吐，不思飲食，甚者倦怠乏力，面色萎黃，身體消瘦，出現(xiàn)一系列全身癥狀。胃脘痛是臨床上常見疾病之一，西醫(yī)學(xué)中的急性胃炎、慢性胃炎、十二指腸炎、胃癌等以胃脘處疼痛為主癥的病證均可按中醫(yī)學(xué)中的胃脘痛進行辨證論治[2]。隨著生活節(jié)奏的加快，胃脘痛的患者逐漸增多，由于導(dǎo)致胃脘痛的病因較多，且其伴隨癥狀多變，對人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生了較大的影響。國醫(yī)大師段富津教授臨床60余年，集歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)之精髓，積累了豐富的胃脘痛治療經(jīng)驗，療效顯著。本研究對段富津教授治療胃脘痛的用藥規(guī)律及組方配伍特點進行歸納總結(jié)，為臨床研究及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及依據(jù) 以段富津教授2005年1月－2017年12月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診治療胃脘痛的醫(yī)案為基礎(chǔ)，參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進行篩選。

1.2 數(shù)據(jù)選取

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者主癥為胃脘痛，伴有泛酸、嘈雜、嘔惡等胃脘痛主要癥狀者；2）西醫(yī)檢查可見十二指腸黏膜炎癥、潰瘍等病變者，或大便及嘔吐物隱血呈強陽性，提示消化道出血者；3）療效評定為治愈者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）主訴雖為胃脘痛，但通過其他癥狀或信息可明確與胃脘痛相鑒別者，如心痛或腹痛，痛處近心者；2）無法明確判斷治愈者；3）診療信息不全者。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 數(shù)據(jù)中所有中藥名稱，均以《中華人民共和國藥典》（2015版）為標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)一的規(guī)范化處理。對已錄入Excel表格中的醫(yī)案數(shù)據(jù)按病歷號、姓名、證型、治法、方名為要素單獨建立數(shù)據(jù)索引庫，雙向校對，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與完整性。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用“古今醫(yī)案云平臺（V1.5.5）”進行數(shù)據(jù)發(fā)掘，將Excel中的數(shù)據(jù)導(dǎo)入至“古今醫(yī)案云平臺（V1.5.5）”的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中，分別運用頻次分析、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析對數(shù)據(jù)進行挖掘。

2 結(jié)果

通過篩選共收錄符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案1 262例，方劑1 262首，涉及中藥共計129味，其統(tǒng)計結(jié)果如下。

2.1 藥物基本信息

2.1.1 藥物頻次統(tǒng)計 通過頻次分析對129味中藥進行統(tǒng)計，以頻次由高到低進行排列，取使用頻率10%以上的中藥共26味，結(jié)果如表1。

表1 1 262首方劑中出現(xiàn)頻率＞10%的藥物（劑量單位：g）

2.1.2 藥物四氣統(tǒng)計 經(jīng)統(tǒng)計，1 262首方劑中，所用中藥多以溫?zé)嵝浴⑵叫詾橹鳎o以微寒、寒性藥物，如表2、圖1。

2.1.3 藥物五味統(tǒng)計 經(jīng)統(tǒng)計，1 262首方劑中，所用中藥的五味多以味辛、味苦、味甘藥物為主，輔以味酸的藥物，如表3、圖2。

表2 1 262首方劑中中藥四氣頻次表

圖1 中藥四氣雷達(dá)圖

2.1.4 藥物功效統(tǒng)計 通過功效統(tǒng)計可見，1 262首方劑中藥物功效按頻次由高到低排列，前四項分別為燥濕化痰、補脾和胃、理氣健脾、消痞散結(jié)。見表4。

2.2 關(guān)聯(lián)分析 將1 262首方劑采用關(guān)聯(lián)規(guī)則進行統(tǒng)計分析，以挖掘藥物組合規(guī)律，設(shè)置置信度＞60%，支持度＞10%，得到藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則20條，見表5。

表3 1 262首方劑中中藥五味頻次表

圖2 中藥五味雷達(dá)圖

表4 1 262首方劑中藥物功效頻次表

表5 1 262首方劑藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3 聚類分析 對使用頻率＞15%的高頻藥物進行聚類分析，得到結(jié)果如圖3。分析表明，高頻藥物可聚為兩大類，又可細(xì)分為6組，第一大類中包含2組，分別為第一組：厚樸、砂仁、香附；第二組：茯苓、麥芽、炙甘草、枳實、陳皮、半夏；第二大類中包含四組，分別為第三組：人參、焦術(shù)；第四組：木香、神曲；第五組：海螵蛸、延胡索、川楝子；第六組： 郁金、川芎、柴胡、酒白芍。

圖3 高頻藥物（頻率＞15%）聚類分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，段富津教授治療胃脘痛的1 262例醫(yī)案中，共涉及129味中藥，總頻次13 952，所使用的藥物的藥性多為溫?zé)嵝约捌叫运幬铮逦秳t多以辛味、苦味、甘味為主。味辛主散，有行氣之用，味苦主泄能降，即可燥濕，亦能降逆，味甘緩急而補虛，有補益虛損、緩急止痛的功效。胃脘痛的病因較多，但其病機不外虛實，實者以肝氣犯胃，或食積、寒凝、濕滯為主，虛者則多為脾胃虛損，運化失司，或寒從中生，或陰虛火郁。段教授認(rèn)為，胃脘痛的臨床辨證應(yīng)辨虛實、分寒熱，但“不通則痛”是胃脘痛的總體特征，其總體治療思路應(yīng)以“胃主通降”為要義[3]，所謂通者，是指氣血調(diào)暢、消散郁滯，所謂降者，是指助脾胃升降之功，復(fù)其運化之職。故而在治療胃脘痛的用藥中，多以辛、苦、甘味為主，取其辛開苦降、補脾益氣之功。

對高頻藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可得到高頻藥物間存在的某種規(guī)律，而聚類分析則是在所有藥物中按其內(nèi)在規(guī)律進行的分類，是發(fā)現(xiàn)核心處方的一種路徑。結(jié)合對高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與對所有藥物聚類分析的結(jié)果，得到較具代表性的藥物組合，如“陳皮-半夏-枳實”“厚樸-砂仁-香附”“人參-焦術(shù)”“柴胡-酒白芍-川芎”等。

陳皮-半夏-枳實藥物組合在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中置信度最高，聚類分析也在同一類別中，其中陳皮、枳實均為理氣藥，半夏為化痰藥，并能消痞散結(jié)，故而該組合為治療胃脘痛的基礎(chǔ)組合之一。陳皮辛苦性溫，歸脾肺兩經(jīng)，辛溫可理氣，苦溫能燥濕，《本草通玄》[4]提到陳皮功效稱其“健脾開胃，下氣消痰，消谷進食，定嘔止瀉。……同補藥即補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降，故利用最弘”，可知陳皮有理氣健脾、燥濕化痰之功，可作為治療胃脘痛的基礎(chǔ)藥物。半夏辛溫，長于燥濕化痰，消痞散結(jié)，既可療臟腑濕痰，又可散心下痞滿，合枳實同用，有辛開苦降之妙，對治療痰濕阻滯而致的胃脘痞滿脹痛之證有化痰消痞的功效，和陳皮同用，即有“治痰先治氣，氣順痰自消”之意。枳實味苦辛酸，性溫，有辛行苦降之效，故而可破氣除痞以消積，對于實證的脘腹痞滿脹痛有較好的治療效果，《名醫(yī)別錄》[5]中記載枳實的功效，“破結(jié)實，消脹滿，心下急痞痛，逆氣”。段教授認(rèn)為，不通則痛為胃脘痛的基本病機[6]，而氣機失調(diào)為胃脘痛常見病機之一，故而在治療胃脘痛時尤其重視理氣，結(jié)合臨床癥狀，對于脾胃虛弱者則加入茯苓、炙甘草、人參、焦術(shù)等，即六君子湯之意。兼見寒濕較重，則加入厚樸、香附等藥物，以散寒溫中，燥濕健脾，均與聚類分析結(jié)果較為吻合。

厚樸、砂仁均為化濕藥，香附為理氣藥。厚樸味苦辛，性溫，功善燥濕化痰，下氣寬中，為溫中除滿之要藥，《雷公炮制藥性解》[7]記載，“厚樸辛則能發(fā)，溫則能行，脾胃之所喜也，故入之以理諸證”，《本草經(jīng)集注》中言厚樸功效稱，“溫中，益氣，消痰下氣，……脹滿，胃中冷逆”，故而對于寒濕、氣滯所致的胃脘脹滿不適、脘腹疼痛，厚樸具有較好的治療效果[8]。砂仁亦為化濕藥，兼有行氣之功，并能止瀉，且砂仁性溫，對于濕阻中焦或脾胃氣滯型的胃脘痛可有溫中行氣之用。香附辛溫，長于行氣止痛，且有理氣調(diào)中、疏肝解郁之效，《本草征要》中提到，“止脅下痛與腹內(nèi)脹疼，治胸中熱與脘際悶痞”，可治脾胃氣滯所致的脘腹痞滿脹痛、脅痛等癥狀[9]。三味藥均可行氣理氣，且厚樸、砂仁長于化濕除滿，并可溫中以除寒濕，香附行氣止痛，以助厚樸、砂仁化濕之力，三藥合奏溫中祛濕、行氣止痛之功。段教授認(rèn)為，胃脘痛需分虛實，實證又當(dāng)辨寒熱，寒邪中傷，濕邪中阻，使得氣機不暢，從而導(dǎo)致胃脘痛，因此在治療寒濕所致胃脘痛時，則多以溫中化濕藥為主，結(jié)合臨床癥狀酌情加減，寒邪較重則加入高良姜、干姜以助其溫中之力，濕邪較重則加入草豆蔻、白豆蔻等芳香化濕藥物，總以溫中散寒，行氣化濕為要。

人參為補氣藥之要藥，味甘性溫，有大補元氣之功，《本草經(jīng)集注》中記載人參功效為“主補五臟，安精神，定魂魄”，具有“治腸胃中冷，心腹鼓痛，胸脅逆滿”的作用，可大補脾胃之氣，為補益脾胃之佳品。白術(shù)亦為補氣藥，既能健脾，并可燥濕，與人參同用，即可助人參補益脾氣，亦可助脾胃運化。脾胃氣虛也是胃脘痛的主要病機之一，段教授指出，脾胃氣虛，運化失司，氣機不運，則虛中有滯，治療氣虛所致的胃脘痛時，應(yīng)以補氣為通順之法，然補中應(yīng)行滯，否則易有壅滯之患。因此在臨床中，常配木香、神曲、白豆蔻等芳香化濕之品，醒脾助運，合人參-焦術(shù)以增強健脾燥濕之功。亦可配茯苓、炙甘草、陳皮、半夏等藥物，益氣溫中，行氣化濕。

柴胡、酒白芍、川芎均主入肝經(jīng)，有疏肝之效。柴胡辛苦微溫，入肝膽經(jīng)，為治療肝經(jīng)疾病之要藥，功善疏肝解郁，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[10]稱柴胡功效為“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，輕揚之體，能疏腸胃之滯氣”，故對于肝郁氣滯、肝失條達(dá)所致的脘腹脹痛、脅痛有顯著的效果。白芍味酸，尤善養(yǎng)血柔肝，既可斂陰，亦可緩急，對肝血虧虛、肝氣郁結(jié)所導(dǎo)致的脘腹、脅肋疼痛有較好的緩急效果，且與柴胡相伍，以柴胡利肝用，以白芍養(yǎng)肝體，共奏疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝之效。川芎為血中之氣藥，味辛性溫，長于活血化瘀、行氣止痛，與柴胡、白芍相配伍，既可助柴胡疏肝之用，亦可益白芍養(yǎng)血之功，對于治療肝郁氣滯所致的胃脘脹滿有一定的效果。肝氣犯胃也是胃脘痛的主要病機之一，肝體陰而用陽，喜條達(dá)，主疏泄，肝血虧虛，肝失疏泄，或肝氣橫逆，木旺乘土，均會導(dǎo)致胃失和降，氣機阻滯，因而疼痛。段教授認(rèn)為，氣滯胃痛的關(guān)鍵在于氣，氣為血之帥，血為氣之母，故而在治療氣滯型胃脘痛時以調(diào)氣和血，疏肝解郁為治則，以柴胡-川芎-白芍相伍，疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝，隨臨床癥狀不同，氣滯甚者加入香附、郁金等理氣藥以增理氣解郁之效，兼見吞酸、脅痛者加入海螵蛸以制酸止痛，加入延胡索、川楝子以疏肝行氣，并能活血化瘀。

綜上所述，通過對段教授治療胃脘痛的1 262例醫(yī)案的關(guān)聯(lián)分析、聚類分析結(jié)果可見，段教授治療胃脘痛的用藥中重在理氣化濕，兼以健脾疏肝，段教授的臨床用藥可分為四組，分別以“陳皮-枳實-半夏”“厚樸-砂仁-香附”“人參-焦術(shù)”“柴胡-酒白芍-川芎”為常用藥物組合，隨臨床癥狀的不同進行加減變化。

隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)日益成熟，為方劑研究及名中醫(yī)經(jīng)驗傳承提供了一定的方法，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)仍存在其局限性，在大數(shù)據(jù)統(tǒng)計模式下，樣本的規(guī)模與其結(jié)果呈正相關(guān)，致使一些有價值的數(shù)據(jù)信息存在著遺漏的可能性，因此，對數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)應(yīng)持辨證態(tài)度，結(jié)合臨床癥狀，隨證治之，才可將其經(jīng)驗有價值的傳承。