超低出生體重兒早發型膿毒癥的臨床特點

戴海燕 梁亞峰 李昌崇 錢 燕 王 楸 黃麗密

隨著圍生醫學技術進步及社會生活水平的提高，超低出生體重兒的出生率及搶救率隨之明顯升高。醫院感染不容忽視，是超低出生體重兒死亡的重要原因，以膿毒癥多見，這與其本身各器官發育極不成熟、免疫功能低下等有關[1，2]。現總結近10余年收住筆者醫院的78例超低出生體重兒早發型膿毒癥的臨床特點，進行國內首次報道，以提高超低出生體重兒的診療水平。

對象與方法

1.病例選擇：回顧性分析2006年1月～2017年12月在筆者醫院出生的超低出生體重兒145例，去除住院時<48h即放棄或死亡16例(10.3%)，共有129例納入研究。其中早發型膿毒癥共78例，占60.5%，確診22例，臨床診斷56例。非早發型膿毒癥組中擬似膿毒癥即有感染中毒臨床表現，而無病原學依據且符合新生兒膿毒癥非特異性檢查標準≤1項者有25例。將全部病例分為前6年組和后6年組，通過比較兩組超低出生體重兒早發型膿毒癥之間的基本特征，了解患兒基本特征關于該疾病的發展趨勢。將全部病例分為早發型膿毒癥組和非早發型膿毒癥組，通過比較患兒及母親的臨床特征，了解該疾病的危險因素。

早發型膿毒癥納入標準:(1)符合中華醫學會兒科分會新生兒學組于2003年討論制訂的新生兒膿毒癥診斷標準[3]。具有感染中毒臨床表現的前提下符合①為確診，符合②為臨床診斷：①血培養或無菌體腔內培養出致病菌，或者如果血培養出條件致病菌，則必須與另次(份)血、或無菌體腔內、或導管頭培養出同種細菌；②符合新生兒膿毒癥非特異性檢查標準≥2項或者血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性。(2)生后72h內出現膿毒癥的臨床表現[4,5]。(3)臨床資料記錄保存完整。排除標準:①資料記錄或保存不完整者；②中途要求轉院、放棄治療者；③雖血培養、無菌體腔內或導管頭培養陽性但無感染中毒癥狀者；④有嚴重心臟、腎臟、呼吸和消化系統疾病，先天免疫功能缺陷患兒。

結 果

1.一般資料和發生率：早發型膿毒癥患兒中男性37例，女性41例；胎齡23+1～30+3周(27.4±2.1周)；體重550～999g(858.8±104.1g)；雙胎妊娠41例，三胎妊娠2例，均為人工輔助生育妊娠。剖宮產24例，陰道分娩54例。近6年早發型膿毒癥的發生率比前6年顯著升高(44.2% vs 68.6%，P<0.01)。男性、26～28周胎齡、出生體重751～1000g患兒近6年比前6年早發型膿毒癥的發生率上升，差異有統計學意義(P均<0.05)。2006～2011年組和2012～2017年組的患兒基本特征詳見表1。胎膜早破、產前使用抗生素、產前使用激素、性別、胎齡、出生體重、宮內生長受限與早發型膿毒癥發病無顯著關系詳見表2。

表1 2006～2011年組和2012～2017年組的超低出生體重兒基本特征 (早發型膿毒癥數/總數)

表2 超低出生體重兒及母親的臨床特征以及早發型膿毒癥的高危因素[n(%)]

2.母親圍生期情況：胎膜早破23例，宮頸環扎術后15例，妊娠期高血壓8例，重度子癇前期11例，妊娠期糖尿病4例，Hellp綜合征3例，宮腔感染3例，球拍狀胎盤或胎盤粘連3例，甲狀腺功能亢進癥2例，左腎積水1例。不明原因產程發作20例。產前使用糖皮質激素促胎兒成熟28例。

3.臨床表現：早發型膿毒癥組中反應低下48例(61.5%)，腹脹40例(51.3%)，體溫異常30例(38.5%)，病理性黃疸27例(34.6%)，呼吸暫停23例 (29.5%)，硬腫8例(10.3%)。非早發型膿毒癥組中反應低下14例(27.5%)，腹脹22例(43.1%)，體溫異常6例(11.8%)，病理性黃疸6例(11.8%)，呼吸暫停4例 (7.8%)，硬腫1例(2.0%)。早發型膿毒癥患兒反應低下、體溫異常、病理型黃疸、呼吸暫停發生率顯著高于非早發型膿毒癥患兒(P均<0.01)，而腹脹、硬腫發生率兩者差異無統計學意義。

4.實驗室檢查：早發型膿毒癥患兒中第1天血白細胞計數>20.0×109/L有11.5%(9/78)，<7.0×109/L有34.6%(27/78)；血CRP>8mg/L有54.3%(25/46)；血氣分析pH值>7.45或<7.25有30.7%(23/75)。非早發型膿毒癥患兒中第1天血白細胞計數>20.0×109/L有5.9%(3/51)，<7.0×109/L有13.7%(7/51)；血CRP>8mg/L有37.5%(3/8)；血氣分析pH值>7.45或<7.25有12.5%(6/48)。早發型膿毒癥患兒第1天血白細胞計數<7.0×109/L，血氣分析pH值>7.45或<7.25發生率顯著升高(P均<0.05)，而第1天血白細胞計數>20.0×109/L，血CRP>8mg/L發生率兩者比較差異無統計學意義。病原菌檢測陽性率為28.2%(22/78),其中血培養檢出率20.5%(16/78)，共檢出24株病原菌，以革蘭陰性菌為主，占66.7%(16/24),大腸桿菌5株，陰溝腸桿菌復合菌2株，肺炎克雷伯菌1株，解甘露醇羅爾斯頓菌3株，非發酵菌屬2株，不動桿菌屬2株，潰瘍棒桿菌1株。革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌5株，糞腸球菌3株。所有早發型膿毒癥患兒均行腰穿做腦脊液常規、生化、培養，有1例化膿性腦膜炎，所檢出病原菌為大腸桿菌。

5.抗生素使用：早發性膿毒癥患兒使用的抗生素主要是頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類和萬古霉素。42例單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦或亞胺培南/西司他丁。使用頻率最高的是碳青霉烯類54例(69.2%)，其次頭孢哌酮/舒巴坦52例(66.7%)，萬古霉素22例(28.2%)，其中碳氫酶稀類包括亞胺培南/西司他丁25例和美羅培南29例。

6.預后：早發型膿毒癥患兒治愈或好轉44例(56.4%)，因預后不良自動出院或死亡34例 (43.6%)。

討 論

早發型膿毒癥臨床表現不典型，感染進展迅速，尤其超低出生體重兒靜脈營養時間長、創傷性操作常見，感染風險極大，而其發育極度未成熟，免疫功能極低，故而早發型膿毒癥是超低出生體重兒的致命性疾病。目前對新生兒膿毒癥研究較多，而對超低出生體重兒這一特殊群體膿毒癥研究不多。2005年我國大數據統計得出新生兒膿毒癥發生率為5%[6]。林麗等[7]報道超低出生體重兒膿毒癥發生率為45.3%。本研究顯示超低出生體重兒早發型膿毒癥發生率為60.5%，呈上升趨勢，預后不良占43.6%，其中男性、26～28周胎齡、出生體重751～1000g患兒在近6年比前6年發生率顯著上升。有研究者認為大多數早產與宮內感染有關[8]。早發型膿毒癥的發病機制主要是母親直腸陰道菌群在子宮和胎兒定植延生，引發炎癥和感染[9,10]。絨毛膜羊膜炎、羊水感染、胎兒炎性反應是導致低胎齡兒的危險因素[11,12]。而早產和胎膜早破增加了早發型膿毒癥的風險[13,14]。本研究顯示胎齡與早發型膿毒癥的發生率無顯著關系，需考慮與胎齡<26周患兒例數偏少有關，另外胎膜早破與早發型膿毒癥的發生率無顯著關系，考慮超低出生體重兒這一特殊群體宮內感染發生較早，與絨毛膜羊膜炎相關性大。

超低出生體重兒早發型膿毒癥的臨床表現并不典型，血培養檢出率低。Lim等[15]指出呼吸暫停是極低出生體重兒膿毒癥最常見的臨床表現，其次是反應低下。而本研究發現，超低出生體重兒早發型膿毒癥常見的臨床表現反應低下、腹脹，且反應低下、體溫異常、病理型黃疸、呼吸暫停發生率顯著高于非早發型膿毒癥患兒。本研究顯示第1天血白細胞計數下降比升高對診斷早發型膿毒癥更有意義，血CRP在二者之間比較差異無統計學意義，而胎齡>35周新生兒早發型膿毒癥的CRP差異有統計學意義[16]。血氣分析未被納入新生兒膿毒癥診斷標準的非特異性檢查項目，但pH值>7.45或<7.25對超低出生體重兒早發型膿毒癥有診斷意義。血培養陽性率為20.5%，以革蘭陰性菌為主，占66.7%。最常見病原菌為大腸桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌，這與Klinger等的研究相似[17，18]。而Mularoni等[19]研究顯示極低出生體重兒早發型膿毒癥最常見的病原菌為革蘭陽性菌，占53.9%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌。所以臨床上治療超低出生體重兒早發型膿毒癥的抗生素主要是頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類和萬古霉素。

綜上所述，超低出生體重兒早發型膿毒癥發生率高，應采取各種積極的措施來降低發生率，提高治愈率。