分段式主刀制度在整形外科教學中的應用

黃久佐 俞楠澤 龍 笑 王曉軍

住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要。占據了醫學終生教育的承前(醫學院校基本教育)啟后(繼續醫學教育)的重要地位，是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在。我國于2013年發布7部委文件《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，標志著中國正式建立實施住院醫師規范化培訓制度。按照國家衛生健康委員會(原衛生部)近年頒布的《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，培訓分為兩個階段。2009年發布的《住院醫師規范化培訓標準(試行)》明確說明規范化培訓時間為3年。第一階段為3年，在二級學科范圍內，輪轉參加本學科各主要科室的臨床醫療工作，進行全面系統的臨床工作基本訓練。第二階段為兩年，進一步完成輪轉，逐步以三級學科為主進行專業訓練，深入學習和掌握本專業的臨床技能和理論知識，最后一年應安排一定時間擔任總住院或相應的醫院管理工作。

2016年北京、上海開始試點專業學位研究生與第二階段專科醫師規范化培訓銜接。整形外科是一門快速發展的新興學科，其手術范圍涉及全身的體表及軟組織器官，亞專業涵蓋顱頜面、顯微外科、美容外科等多個領域。如何能夠保證住院醫師充分的動手機會，同時滿足整形專業對于功能形態的高要求，是目前整形外科培訓中碰到的難題。為解決這一問題，筆者嘗試采用“分段式主刀”培訓制，并征集帶教老師及住院醫師的反饋意見。

一、研究對象與方法

2017年1～12月期間，共12名第1年住院醫生(包括研究生)，按照輪轉時間第1個月、第2個月及第3個月，分別承擔“分段式主刀”當中不同的難度部分。

局部皮瓣手術分為根據缺損區設計畫線、切開、皮瓣分離、皮瓣轉移、分層縫合5個步驟。在住院醫生接受皮瓣相關的理論培訓并考核合格后，根據不同步驟的難度，分為“三段式” 主刀：第一步：切開及分層縫合；第二步：畫線設計；第三步：皮瓣分離及皮瓣轉移。第1、2、3個月的住院醫生，分別完成上述的三段式步驟。所有住院醫生在完成培訓后，填表反饋培訓結果。

二、結 果

在研究期間，共有12名第1年住院醫生，完成58例局部皮瓣分段式主刀手術，局部皮瓣恢復良好，無并發癥。針對住院醫生的培訓問卷反饋結果詳見表1。

表1 培訓反饋結果

三、討 論

隨著人們生活水平的日益提高及醫學水平的發展進步，人們對健康及醫療服務的需求不斷提高。在這種背景下，培養全面綜合的醫生成為亟需解決的問題。扎實的基礎知識、精湛的臨床技術，高尚的醫德及良好的溝通能力是成長為好醫生的重要條件。長期以來，我國缺少規范化住院醫師培訓制度，學生從醫學院校畢業，未經二級學科培養，就直接分配到醫院從事臨床工作，工作能力和水平相當程度上取決于所在醫院的條件，嚴重影響了醫療隊伍的整體素質的提高。20世紀80年代開始，許多地方恢復了住院培訓的試點工作。經10余年的實踐，一套較為完整的第一階段住院醫師規范培訓的制度和模式已經得到了確定和完善。主要模式如下：(1)以臨床實踐、專業必修課、公共必修課專業課為培訓的主要內容，要求住院醫師在兩個階段分別通過考試取得相應課程學分。(2)培訓的方法：臨床實踐以在崗培訓為主，由科室集體指導。外語及專業必修課主要通過自學完成，部分公共必修課和選修課則通過業余辦班面授完成，也可通過自學、參加該課水平測試獲得學分。(3)對工作滿5年，學分符合要求者，經臨床能力考核合格，發給住院醫師培訓合格證書，作為申報中級專業技術職務任職資格的必備條件。為部分在職臨床醫師申請臨床醫學專業學位所需，對從事臨床工作3年以上，完成住院醫師第一階段規范培訓并通過考核者，可發給《住院醫師規范化培訓合格證書》。 然而對于第二階段的專科培養，尚缺少規范化的教學方法及內容。

整形外科學是一門涉及面廣泛的學科，一方面要求有扎實的外科基礎，另一方面面對眾多對外形要求較高的求美者，因此年輕醫生的培訓與其他學科特點不同。在醫學生階段的外科學教學中，更偏重臟器疾病的治療而非軟組織缺損的修復，因此在整形外科的住院醫師培訓中，更需要迅速完善并提高住院醫師的理論及實踐能力。

隨著整形美容外科專業在我國的蓬勃發展，經過正規培訓的整形美容外科醫師的需求量也在逐年增加。為了提高教學效果，已產生了許多教學方法，如PBL教學法、基于MDT的病例討論等[1～4]。教學模式亦層出不窮，如Seminar教學模式、應用整形外科發展史導入模式等[5～7]。我國與美國、加拿大等各國的住院醫師準入標準及培訓體系均有差別[8]。本文提出的分段式主刀制，在保證患者安全及手術效果的同時，激勵了住院醫師的學習興趣并增強了住院醫師的動手能力，獲得了較好的反饋結果。

在醫學教育方面，傳統的方法是先找出關于正確方法的信息，然后讓學生運用那些知識。然而，手術是一項技能。學習知識和學習技能的關鍵并不一致。在過去，醫學教育往往過于重視知識的傳授，而不夠重視技能的培養。其中一個原因是，向一大群人介紹知識，比起創造條件讓人們通過練習來提升技能要容易得多。

如何進行技能的培養，這不但是醫學教育的問題，還是很多其他行業和領域，如飛行員、音樂家等培訓中的共同問題。在技能培養方面，美國的心理學家Ericsson[9]在研究了一系列行業和領域中的專家級人物之后，發現無論在什么行業和領域，提高表現與水平最有效的方法，全都遵循一系列普遍原則，即刻意練習的概念?？桃饩毩暩拍钣辛硗庖粋€更通俗也更流行的推論，即“1萬小時理論”，也就是說，通過1萬小時的刻意練習之后，一個人可以成為某個領域的專家。刻意練習的概念在醫學的很多專業得到了應用，如麻醉科、急診科、普通外科[10～12]。

刻意練習概念在整形外科領域的應用并不多，整形外科教學更多的仍然沿用傳統的“看一個、做一個、教一個”(See one, do one, teach one)的方法[13]?？桃饩毩曋饕幸韵?個特點，即具有定義明確的特定目標、專注于練習、即時反饋、走出舒適區[14]。為了把刻意練習的概念應用到整形外科手術技能的培訓中，筆者應用了分段式主刀的方法。這種方法符合刻意練習的4個特點。(1)分段式主刀在手術前已經明確自己的手術步驟和方法，并且提前學習了相關的知識。(2)分段式主刀在手術操作的過程中，專注于練習和磨練手術技能。(3)分段式主刀在刻意練習的過程中，有上級醫師的指導，可以對操作方面的情況進行點評和即時反饋。(4)分段式主刀對于局部皮瓣手術的經驗并不多，練習的過程也是努力走出舒適區，增長和提高技能的過程。

對于學習和培訓，反饋都是非常重要的。外科醫生在傳統上就能獲取反饋，一般是對患者進行術后隨訪的時候，從患者的恢復情況和手術效果獲得反饋。但是通過分段式主刀的訓練，年輕醫生在手術中，或者手術后即刻，就能獲取上級醫生的反饋，有利于年輕醫生發現自己的優勢和不足，少犯錯誤，成長更快。

另外，手術技能的學習也是一個分階段、分步驟，逐漸提高的過程。然而，因為整形外科的患者對外觀要求較高，很難讓年輕醫生完全做手術的主刀醫生[15]。分段式主刀提供了一個很好的循序漸進的學習過程，使年輕醫生能有機會逐漸提高自己的手術技能，并且明白自己在操作過程中的優點和不足，有利于今后改進。

模擬練習也是手術訓練中的一個重要方法。模擬練習可以采用新鮮尸體、豬等動物以及模擬器等材料[16，17]。今后在整形外科教學方面，可以考慮進一步提高模擬練習的作用。例如，可以先利用豬腳練習局部皮瓣手術，在模擬練習考核合格之后，再進行分段式主刀練習。

綜上所述，分段式主刀是整形外科專業漸進式教學的良好方式，值得在未來教學中進一步推廣。