腹腔鏡直腸癌保肛手術術后吻合口漏與釘倉數量關系的研究

何建軍 王 新 王銀春 楊慶強

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，過去20年來直腸癌患者的數量在不斷地增加[1,2]。目前手術是治愈直腸癌的唯一手段，直腸癌術后吻合口漏一直是胃腸外科醫生面臨的巨大難題。目前國內外報道的直腸癌術后吻合口漏的發生率多在1%～23%[3,4]。有文獻報道，直腸癌切除患者行預防性造口能顯著降低患者術后吻合口漏的發生率，但該技術存在爭議[5]。近年來，Matthiessen等[6]指出預防性造口對于防止直腸癌術后吻合口漏無明顯意義。隨著微創技術的開展，腹腔鏡手術以其切口小、創傷小、出血少，并可有效加快患者術后恢復，縮短住院時間等優點，已經逐漸發展為直腸癌治療的主流術式，但是該手術方式并沒有降低直腸癌術后吻合口漏的發生率[7,8]。本研究總結了2013年1月1日～2017年1月1日4年間西南醫科大學附屬醫院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌保肛手術的205例患者性別、年齡、體重指數(BMI)、腫瘤下緣距齒狀線距離、腫瘤直徑、術中出血量、手術時間、住院時間等臨床資料。分析患者術中釘倉使用數量與術后吻合口漏之間的關系，從而指導臨床醫生，以期減少腹腔鏡直腸癌保肛手術患者術后吻合口漏的發生。

資料與方法

1.一般資料:本研究對2013年1月1日～2017年1月1日4年間西南醫科大學附屬醫院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌保肛手術的205例患者進行回顧性分析。所有納入患者經術前病理組織檢查證實為直腸癌患者，且所有患者均無肝臟、肺等遠處轉移情況，其中術中中轉開腹的患者排除本研究。

術后患者出現以下任一情況即可診斷術后吻合口漏：(1)持續性發熱、腹痛、腹脹，明顯腹膜刺激征。(2)腹腔引流管引流出腸道內容物(圖1)。(3)消化道造影可見造影劑從腸管漏入腹腔或有造影劑從引流管流出。(4)腹部CT或MRI提示吻合口周圍積氣或腸管不連續。(5)再次手術證實吻合口裂開[9]。

圖1 直腸癌術后發生吻合口漏時引流袋情況

2.手術:所有患者的腹腔鏡直腸癌手術均遵循TME的手術原則[10]。本研究的所有腹腔鏡直腸癌手術均由已熟練完成超過300例腹腔鏡手術的手術組完成。所有手術病人術中取截石位，臀部用2cm小枕頭墊高，臍上1cm處置入12mm Trocar一枚作為觀察孔，平臍右側及右側髂前上棘內兩橫指稍偏上各置入10mm Trocar一枚作為主刀醫生操縱孔，平臍左側及左側髂前上棘內兩橫指稍偏上各置入5mm Trocar一枚作為助手操縱孔。根據TME原則，游離直腸至盆底肌，注意保護盆叢神經，整個分離過程均用超聲刀進行，距離腫瘤下緣5cm處行全直腸系膜切除，距離腫瘤下緣2cm以下使用腔鏡下直線切割閉合器切斷直腸，使用釘倉數量視術中具體情況而定。腫瘤近端游離后距離腫瘤約10cm處切斷乙狀結腸，埋入釘座。將適當大小的管型吻合器主體經肛門置入直腸進行吻合。

結 果

本研究中205例腹腔鏡直腸癌保肛手術患者術中釘倉使用數量的臨床資料特點如表1所示。根據術中釘倉數量的不同分為3組。使用1枚釘倉的有42例，其中男性患者有29例(69.0%)；使用2枚釘倉的有140例，其中男性患者有91例(65.0%)；使用3枚釘倉的有23例，其中男性患者有17例，3組性別比較，差異無統計學意義(73.9%)(χ2=0.825，P=0.662)。該3組患者在年齡、BMI、腫瘤下緣距齒狀線距離、腫瘤直徑、術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后肛門排氣時間之間比較,差異無統計學意義。

表1 205例腹腔鏡直腸癌保肛手術患者術中釘倉使用數量的臨床資料比較

本研究中205例腹腔鏡直腸癌保肛手術患者術中釘倉使用數量與術后發生吻合口漏情況如表2所示。使用1枚釘倉的有42例，其中有1例(2.4%)術后發生吻合口漏；使用2枚釘倉的患者有140例，其中有8例(5.7%)術后發生吻合口漏；使用3枚釘倉的患者有23例，其中有6例(26.1%)術后發生吻合口漏，差異有統計學意義(χ2=10.087，P=0.004)。

表2 205例腹腔鏡直腸癌保肛手術患者術中釘倉數量與術后發生吻合口漏情況[n(%)]

討 論

直腸癌是臨床上常見的消化系統腫瘤之一，且發生率在逐年增加，目前手術切除仍然是治療直腸癌最重要的方式[11]。近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術在減少切口并發癥、有利盆腔操作和微創美觀方面，與開腹手術比較有明顯的優勢，越來越多的直腸癌患者接受腹腔鏡手術，腹腔鏡手術安全性及手術效果也在不斷提高[12,13]。

目前認為，直腸癌患者術后發生吻合口漏的主要原因系吻合口組織對合不良、吻合口張力及吻合口局部血供障礙所致[14]。這些因素往往是手術醫生術中根據自己臨床經驗判斷，難以量化。本研究中所有手術均由具有豐富腹腔鏡手術經驗的同一手術組完成，盡量減少偏倚，保證本研究的實驗數據有可比性。

有研究表明，患者BMI、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣的距離是腹腔鏡直腸癌保肛手術術后發生吻合口漏的獨立危險因素[15～17]。本研究中3組患者的BMI、腫瘤直徑、腫瘤下緣距離齒狀線距離比較，差異無統計學意義，以保證本研究實驗結果具有可比性。

由于直腸腔的直徑、患者骨盆入口內徑、BMI、直腸壁水腫情況、患者腹盆腔粘連情況的差異，術中切斷直腸時使用的釘倉數量有明顯差異，本研究中大部分患者使用2枚釘倉切斷直腸，未使用4枚及以上數量的釘倉，根據術中釘倉使用數量將患者分為3組。本研究表明，在腹腔鏡直腸癌保肛手術中釘倉使用數量越多則術后吻合口漏發生率越大。這可能與術中使用釘倉數量增加，釘倉交界相應增加，導致吻合欠佳，從而發生吻合口漏。若術中使用1枚釘倉不會出現釘倉交界，使用2枚釘倉后出現1枚釘倉交界，使用3枚釘倉后則出現2枚釘倉交界。本研究中所有發生吻合口漏的17例患者發現吻合口漏的情況后均予以持續腹盆腔引流、禁食、抗感染等對癥治療后治愈出院。這與已有研究表明持續高效引流及控制感染可避免二次開腹手術的研究結果一致[18]。

本研究中3組使用不同數量釘倉患者術后發生吻合口漏的情況比較，差異有統計學意義。這可能與術中切斷直腸僅使用1枚釘倉，可以盡量保證切緣與直腸縱軸垂直(圖2)。若使用2枚及2枚以上釘倉切斷直腸，由于切緣有交界出現，很難保證切緣與直腸縱軸垂直(圖3)。術中使用釘倉數量越多，切緣的交界也就越多，切緣與直腸縱軸之間的角度越大，吻合口血供越差，患者術后發生吻合口漏的風險就越大。

圖2 術中使用1枚釘倉切斷直腸后切緣與直腸縱軸可盡量保證垂直

圖3 術中使用2枚釘倉切斷直腸后切緣與直腸縱軸出現夾角

本研究發現，在腹腔鏡直腸癌保肛手術中，釘倉使用數量越多，切緣的交界也就越多，切緣與直腸縱軸之間的角度越大，殘余直腸的血供就越差，術后發生吻合口漏的風險越大。筆者建議在臨床行腹腔鏡直腸癌保肛手術時應盡量使用1枚釘倉切斷直腸。若無法避免使用1枚以上數量的釘倉，則盡量使切緣與直腸縱軸垂直，避免切緣與直腸縱軸出現較大夾角造成殘余直腸血供不足，可有效減少患者術后吻合口漏的發生。