預防性造瘺在低位直腸癌根治術中的臨床應用價值△

黃濤，宋展，呂柯，張海洋，孫萬日3新鄉醫學院研究生處，河南新鄉453003

南陽市中心醫院2普外科，3膽道普外科，河南南陽473000 0

直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，隨著國民經濟的飛速發展，居民飲食結構和生活方式發生巨大改變，直腸癌的發病率呈上升趨勢[1]。研究表明，直腸癌好發于老年人群（≥60歲），同時老年患者本身臟器儲備功能較差，常伴有高血壓、糖尿病及其他合并癥，并且心、肝、腎、肺等器官功能減退，整個圍手術期的耐受性也逐漸下降[2]。直腸癌的治療方法以手術為主，吻合口瘺是低位直腸癌術后嚴重的并發癥，一直是外科醫師面臨的難題[3]。如何預防及預測吻合口瘺的發生，是外科醫師迫切需要解決的難題。目前，大部分學者認為吻合口瘺的發生與吻合口的位置關系密切，然而預防性回腸造瘺能否降低直腸癌保肛術后吻合口瘺的發生率，部分學者意見不一致[4-5]。本研究回顧性分析76例老年直腸癌手術患者的臨床資料，旨在探討預防性造瘺在低位直腸癌根治術中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2018年5月南陽市中心醫院收治的老年低位直腸癌患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥60歲；②病理確診為直腸癌；③腫瘤距齒狀線5 cm以內；④TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；⑤接受直腸癌前切除術。排除標準：①合并心、肝、腎、肺等器官功能障礙；②合并血液系統疾病；③合并全身炎性反應及免疫系統疾病；④合并其他惡性腫瘤；⑤確診為轉移或復發；⑥既往有腹部手術史。根據納入和排除標準，本研究共納入76例直腸癌患者。根據是否進行預防性造瘺分為觀察組（n=40）和對照組（n=36），觀察組患者進行預防性造瘺，對照組患者未進行預防性造瘺。兩組患者的性別、年齡、分化程度、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均按全直腸系膜切除原則行直腸癌前切除術。觀察組患者取距回盲部約20 cm處末端回腸腸管，自右下腹部在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3 cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開腹內斜肌、腹橫肌后切開腹膜。經回腸拉出，在回腸系膜無血管區打開，放置支撐管以免回縮，在對系膜緣將回腸橫行切開1/2周，即雙腔造口，斷端腸壁外翻僅僅于皮膚縫合，便于以后造瘺回納，觀察造瘺口回腸的血供情況。3個月后行造口還納手術，術后只要條件允許，兩組患者均進行統一的早期腸內營養支持。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的術后相關指標（首次排氣時間、住院時間和住院費用），術前和術后7天外周血C反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平及淋巴細胞總數，術前和術后5天外周血降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，術后吻合口瘺發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后相關指標的比較

觀察組患者術后首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后相關指標的比較（±s）

表2 兩組患者術后相關指標的比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=36）t值P值首次排氣時間（d）2.73±0.78 3.44±0.94 3.596 0.001住院時間（d）14.03±2.63 16.08±3.59 2.859 0.006住院費用（元）34 216.53±776.34 38 472.62±591.87 24.529 0.000

2.2 外周血CRP、PCT水平及淋巴細胞總數的比較

術前，兩組患者的外周血CRP、PCT水平及淋巴細胞總數比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。觀察組患者術后7天外周血CRP水平、術后5天外周血PCT水平均明顯低于同時間點對照組患者，觀察組患者術后7天外周血淋巴細胞總數明顯多于同時間點對照組患者，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表 3）

表3 術前和術后兩組患者外周血CRP、PCT水平及淋巴細胞總數的比較（±s）

表3 術前和術后兩組患者外周血CRP、PCT水平及淋巴細胞總數的比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P<0.01

指標CRP（mg/L）PCT（ng/ml）淋巴細胞總數（×109/L）時間術前術后7天術前術后5天術前術后7天觀察組（n=40）7.20±1.27 14.84±2.21*0.09±0.04 0.14±0.02*2.18±0.42 1.84±0.35*對照組（n=36）7.27±1.36 32.85±3.62 0.08±0.04 0.55±0.17 2.16±0.41 1.56±0.33

2.3 吻合口瘺發生率的比較

術后，觀察組患者的吻合口瘺發生率為2.5%（1/40），低于對照組的19.4%（7/36），差異有統計學意義（χ2=4.177，P﹤0.05）。

3 討論

吻合口瘺發生與吻合口的位置關系密切，直腸距離肛緣越近，其血運越差，隨之吻合口瘺的發生率越高，預防性造瘺對降低吻合口瘺的發生率具有積極作用。本研究結果表明，預防性造瘺的實施可降低吻合口瘺的發生率，吻合口瘺主要表現在腸腔內糞便通過吻合口破裂處進入腹腔及周圍組織，從而導致嚴重的腹腔感染、糞瘺甚至危及患者生命。預防性造瘺可使腸內容物進行有效的轉流，使腸管過早蠕動和腸內容物淤積對吻合口造成的擠壓得到有效釋放，減輕吻合口壓力，從而避免腸內容物淤積和腸腔內細菌對吻合口及周圍環境的不良刺激，為吻合口的充分愈合提供了有利條件。

腫瘤是慢性消耗性疾病，直腸癌是一種消化系統惡性腫瘤，進一步加大了營養不良風險，直腸癌患者的營養不良風險多集中在術后并發癥領域[6]。研究報道，結直腸癌患者因營養不良造成的術后并發癥發生率高達62.0%，高于營養風險較低患者的39.8%，差異有統計學意義（P﹤0.05）[7]。營養不良常使吻合口局部營養差，導致吻合口愈合能力不佳，此外營養不良患者對外界的抵抗能力較差，增加了吻合口瘺的發生率。臨床常用的營養測評指標是淋巴細胞總數，本研究結果表明，術后7天觀察組患者的外周血淋巴細胞總數明顯多于對照組（P﹤0.01），提示預防性造瘺可以改善術后患者的營養狀況，從而降低吻合口瘺的發生風險。研究表明，只要腸道功能允許并能使其安全使用，應積極利用腸道進行早期營養支持[8]。本研究結果顯示，觀察組患者術后首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。說明預防性造瘺的實施可縮短術后首次排氣時間，促進胃腸功能恢復，為術后早期進食創造條件。進食過程中食物對胃腸道的刺激又可促進胃腸道功能的恢復，兩者相輔相成，相互促進，早期進食還可避免腸黏膜的失用性萎縮，促進腸黏膜正常生理功能的恢復，有利于營養狀況的恢復，而且還可有效減少因腸黏膜屏障功能破壞造成菌群移位而引起的不必要的腸源性全身感染對全身營養的消耗。

CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，也是急性相最敏感的蛋白之一。CRP在短期內升高有利于控制感染，但若長期持續升高，反而會具有相反的作用，對組織及器官造成一定程度的損傷，增加感染的發生率，從而增加吻合口瘺的發生風險[9]。本研究結果表明，術后7天觀察組患者的外周血CRP水平明顯低于對照組（P﹤0.01），分析其原因可能是術后行預防性回腸造口可減少吻合口瘺后腸腔內容物進入體腔和對吻合口的不良刺激引起的炎性反應。PCT在人體生理狀態下水平很低，當機體受到細菌感染時，PCT主要由甲狀腺C細胞分泌，隨炎性反應的進展而發生變化；PCT是細菌性感染的特異性標志物，在重癥感染（如膿毒血癥）的診斷中獲得廣泛應用[10]。吻合口瘺主要的特征是腹腔被腸道菌群侵襲，而革蘭陰性菌群是腸道菌群主要的組成部分，因此PCT可以在早期對吻合口瘺進行預測。研究表明，結直腸癌患者術后5天的外周血PCT水平﹤1.22 ng/ml時，可以認為幾乎不會發生吻合口瘺，能夠作為臨床上早期出院的客觀依據[11]。本研究結果表明，術后5天觀察組患者的外周血PCT水平明顯低于對照組（P﹤0.01）。由此可知，術后對直腸癌患者的外周血PCT水平進行檢測，可以有效預測吻合口瘺的發生，對吻合口瘺處理、減少并發癥、減少患者痛苦和減輕經濟負擔具有重要意義。

綜上所述，對于老年低位直腸癌患者，在低位直腸癌根治術中進行預防性造瘺可縮短術后首次排氣時間和住院時間，減少住院費用和炎性反應，降低吻合口瘺的發生率，是一種更加安全的選擇。但本研究樣本量相對較少，需加大樣本量進一步研究論證。