腹腔鏡下右站位D2+全胃系膜切除遠端胃癌根治術的操作技巧

魏玉哲，畢 然，王澤珅，王 寬

(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院，黑龍江 哈爾濱，150081)

近年，腹腔鏡胃癌切除術在國內發展迅速，手術適應證也由早期胃癌逐步擴展至進展期胃癌。胃周解剖的復雜性使腹腔鏡胃癌手術難度較大，學習曲線延長，合理選擇手術入路是保證胃癌腹腔鏡手術順利進行的重要因素。現通過我科開展腹腔鏡下右站位D2+全胃系膜切除(complete mesogastrium excision，CME)遠端胃癌根治術的經驗與體會，結合已有研究報道，對腹腔鏡胃癌根治術的手術入路及操作技巧進行探討。

胃癌是目前全球發病率第五的癌癥，也是因癌癥死亡的第三大原因[1]。我國胃癌發病率、死亡率均位于國內癌癥發病率、死亡率的第二位[2-3]。目前胃癌根治術依然是主要治療手段。1994年日本Kitano等[4]首次將腹腔鏡遠端胃癌根治術應用于早期胃癌的治療。相較傳統開腹手術，早期胃癌腹腔鏡手術時間雖然較長，但具有術中出血少、術后康復快、住院時間短、對患者機體免疫功能影響小、手術疤痕小等優勢，且近遠期療效與開腹手術相當，受到學者的廣泛關注，并被日本胃癌治療規約明確為ⅠA期胃癌的標準治療方案之一[5-7]。胃癌腹腔鏡手術經過20余年的發展，現已日趨成熟、規范，手術指征也由早期胃癌逐步擴展至進展期胃癌，并在進展期遠端胃癌領域得到了長足發展[8-10]。目前，其在以下方面仍存在爭議：(1)手術適應證的選擇；(2)手術站位及入路的選擇；(3)胰腺上區淋巴結清掃范圍；(4)是否聯合網膜囊切除；(5)全腔鏡下的消化道重建。下面將我中心開展情況及體會作一詳細介紹。

胃癌腹腔鏡手術順利進行的關鍵是合理選擇手術入路。這其中涵蓋了術中患者體位、術者站位、切口位置及胃的游離、淋巴結清掃方法與順序[11]。就手術入路而言，目前主要有3種形式，分別為左側入路、右側入路、中間入路[12]。國內學者多采取左側入路，而日、韓等國學者多采取右側入路[13]。我中心通常采取術者右側站位后入路結合前入路的方式行腹腔鏡胃癌根治術，與其他入路相比主要具有以下優勢：(1)手術步驟與開腹手術相似，初學者上手快，在一定程度上避免了腹腔鏡手術與開放手術兩套思路的轉換，利于縮短學習曲線。(2)能量器械與胃十二指腸動脈、肝固有動脈與門靜脈等為平行關系，能有效避免副損傷。并通過助手向右側牽拉肝固有動脈，使門靜脈的顯露更為清晰。(3)后前入路結合能有效保證手術的根治性與安全性，尤其胃周血管變異的患者，如肝總動脈缺如。(4)術中術者左右手配合與開腹相似，術者左手自行牽拉系膜、淋巴結等，可有效減少術區出血等情況的發生。(5)如采取全腔鏡下吻合，可有效降低經主操作孔完成Roux-en-Y或BillrothⅡ吻合的難度。(6)與其他入路相比，對助手依賴性低，更適合人員不足或術者與助手不能長期配合的單位。

根據腔鏡視角轉換，手術大致可劃分為后入路左半區、后入路右半區與前入路區三部分(圖1)。

1 后入路左半區

由橫結腸中段開始沿橫結腸系膜前后葉間隙向左側拓展(圖2)，向左完整切除大網膜。暴露大網膜時，助手右抓鉗、術者左手抓鉗鉗夾網膜組織并向上提拉，助手右手輕夾橫結腸并向下牽拉，形成三角牽拉，分離過程中使大網膜的橫結腸緣張緊平展，通過交替更換提拉大網膜與結腸位點，在移動中形成較好的分離平面，沿橫結腸系膜前后葉之間快速分離。抵達胰尾后減慢分離與拓展速度，仔細分辨胰尾邊界，此處胰尾后間隙較胰尾前間隙疏松，游離面過深，極易進入胰尾后間隙。緊貼胰腺固有筋膜前方沿胰腺走行方向剝離胰腺被膜，至胰腺上緣(圖3)，沿脾動脈末端向脾門方向拓展很容易到達網膜左血管根部，沿此血管表面的解剖間隙將其裸化，于網膜左血管向脾下極分支發出后結扎并切斷，完成4sb組淋巴結的清掃(圖4)。

2 后入路右半區

左半區完成后，此時助手右手牽拉胰胃韌帶，左手牽拉橫結腸，術者左手牽拉大網膜依舊形成三角牽拉，用超聲刀以鈍性與銳性分離的方式繼續沿橫結腸系膜前后葉之間、胰腺背膜向右側拓展(圖5、圖6)。以胰腺頭部為指引，“U”形操作向網膜右靜脈根部合圍，于網膜右靜脈根部結扎并切斷(圖7)。繼續向頭側、圍繞網膜右動脈與幽門下動脈根部行小“U”形合圍，于根部結扎并切斷血管(圖8)。此處需注意的是：(1)動靜脈應分別結扎，因網膜右動靜脈之間經常存在小的淋巴結；(2)因為6i組淋巴結與胰腺外觀形態類似，處理需更謹慎，操作面過深容易損傷胰腺，過淺容易造成清掃不徹底。

圖1 右側站位手術步驟示意圖

圖2 沿橫結腸系膜前后葉間隙向左側拓展

圖3 沿胰腺走行方向剝離胰腺被膜

圖4 網膜左血管周圍廓清

圖5 向右側拓展游離橫結腸系膜前葉

圖6 游離胰腺背膜右半

處理完幽門下區后助手右手向上牽拉胰胃韌帶，左右向下壓平胰腺，解放術者雙手。術者左手牽拉胰腺被膜，超聲刀繼續向頭側拓展。到達胰腺上緣后，以肝總動脈為指引拓展(此處操作盡量以超聲刀銳性分離為主，鈍性分離會造成小血管出血或淋巴結破損)，于冠狀靜脈根部結扎并切斷。左側向上達腹段食道，右側沿胃十二指腸動脈向頭側解剖至胃右動脈起始部。至此，后入路右半區拓展完成(圖9)。

3 前入路區

助手右手向上牽拉肝圓韌帶，左手向左下牽拉十二指腸球部，暴露肝十二指腸韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，切斷并結扎幽門前靜脈，于胃右動靜脈根部結扎并切斷。此時，術者向右牽拉肝固有動脈，助手右手向左側牽拉肝胃韌帶，用超聲刀清掃12a組淋巴結。最后，切除肝胃韌帶，裸化胃體小彎側至賁門，結扎并切斷胃左動脈(圖10)。至此，腹腔鏡下右站位D2+CME根治性遠端胃切除完成。

圖7 結扎網膜右靜脈

圖9 后入路胰腺上區淋巴結廓清

圖10 前入路結扎胃左動脈

筆者經驗：(1)我們采用后入路時并未切斷胃左動脈、胃右動脈，因為有少部分人先天存在副肝動脈，甚至肝固有動脈先天性起源于腹腔動脈干或胃左動脈，這種情況容易導致不可逆性誤損傷。(2)許多學者清掃胰腺上緣淋巴結時先離斷十二指腸，我們之所以未離斷十二指腸是因為采用右側站位前后入路結合的方式清掃胰腺上緣淋巴結，并未因胃的阻擋而增加手術難度，而且從經濟角度講也更利于醫療成本的控制。(3)文中我們很少提及某某淋巴結清掃的話題，因為如果我們按照CME的原則施術，根本無需刻意尋找淋巴結或血管，走在正確的解剖層次中，基本上所有的淋巴結都在游離面之上，而血管根部更容易顯露。(4)右側站位的最大優勢是可充分解放術者的雙手，尤其精細解剖時，可最大程度地避免副損傷、出血等情況。

腹腔鏡遠端胃癌根治術采取左側站位或右側站位各有優劣。如術者采取左側站位，助手器械與肝臟呈平行關系，因此無需懸吊肝臟且更利于挑起肝臟，降低了肝臟被戳傷的風險。此外，分離融合筋膜間隙及清掃No.6過程中，左側站位也較右側站位更得心應手。筆者在操作中深刻體會到“慢即是快”，走在正確的解剖層次中“小步慢跑”，術者、助手勤換牽拉部位，避免不必要的鈍性分離，保持術野的清晰、潔凈，利于手術的順利實施。