吲哚菁綠熒光成像在腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

鄭朝輝，涂儒鴻，林建賢

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州，350001)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式之一，手術(shù)切除是目前治療胃癌的主要方法。對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，胃癌根治術(shù)除了獲得陰性切緣外，系統(tǒng)、充分的淋巴結(jié)清掃也是必須的，包括進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃及較早期胃癌患者的D1/+淋巴結(jié)清掃[1-2]。充分的淋巴結(jié)清掃利于胃癌的準(zhǔn)確分期，目前國際抗癌聯(lián)盟(UICC)與美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南均要求胃癌根治患者淋巴結(jié)清掃應(yīng)至少15枚以上，而且近年研究表明，更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量不僅利于準(zhǔn)確的胃癌淋巴結(jié)分期，而且能提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[2-7]。因此，術(shù)中徹底清掃胃周淋巴結(jié)，提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量對(duì)患者的準(zhǔn)確分期、后續(xù)治療方案的選擇及預(yù)后的改善具有重要意義。

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)近紅外光成像技術(shù)作為一種新的外科導(dǎo)航技術(shù)在乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等腫瘤前哨淋巴結(jié)清掃定位上取得了較肯定的效果，但受顯影技術(shù)所限，既往研究主要集中在淋巴結(jié)引流模式及前哨淋巴結(jié)方面[8-12]。近年隨著ICG熒光成像技術(shù)的成功應(yīng)用，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，ICG近紅外光成像具有更好的組織穿透性，在可見光下能較其他染料更好地識(shí)別肥厚脂肪組織內(nèi)的淋巴結(jié)，使ICG熒光成像引導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃成為一個(gè)新的探索方向[13-15]。

1 ICG應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中的適應(yīng)證與禁忌證

ICG熒光成像引導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)一致。對(duì)于早期胃癌患者，可成為常規(guī)術(shù)式之一；對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，可作為臨床探索性研究。由于腹腔鏡手術(shù)可能因操作不當(dāng)使癌細(xì)胞脫落至腹腔、影響腹腔局部免疫、改變腹膜結(jié)構(gòu)等，增加腹腔腫瘤播散及切口種植轉(zhuǎn)移的幾率，因此對(duì)于胃癌伴漿膜層受侵面積＞10 cm2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合包繞重要血管、腫瘤與周圍組織器官廣泛粘連浸潤的患者，目前不宜行ICG熒光成像引導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)[16-18]。

2 ICG在胃癌根治術(shù)前應(yīng)用的規(guī)范

臨床應(yīng)用中，ICG的注射劑量、部位、時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。ICG注射劑量不足，淋巴結(jié)顯影不清；過強(qiáng)的熒光顯影也不利于淋巴管、淋巴結(jié)的辨認(rèn)。目前大部分學(xué)者推薦黏膜下ICG注射，也有學(xué)者采用漿膜下注射法[11]。文獻(xiàn)報(bào)道中多選取腫瘤四周作為注射部位，除模擬腫瘤的淋巴引流外，還具有標(biāo)記腫瘤位置、保證足夠手術(shù)切緣的作用[19]。有研究表明，術(shù)中內(nèi)鏡下ICG注射與術(shù)前1 d注射相比，在前哨淋巴結(jié)顯影方面準(zhǔn)確性更低，且ICG在胃周淋巴管內(nèi)的引流需要一定時(shí)間，因此術(shù)中ICG注射會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，且脹氣的腸管可影響手術(shù)操作，因此，更多的術(shù)者選擇于術(shù)前1 d注射[11，19]。此外，也有研究表明，術(shù)前3 d內(nèi)注射ICG均具有較好的淋巴結(jié)顯影效果[11]。筆者經(jīng)過摸索認(rèn)為，術(shù)前24 h內(nèi)在常規(guī)胃鏡下于腫瘤原發(fā)灶周圍3、6、9、12點(diǎn)4處黏膜下注射1.25 mg/mL的ICG 0.6 mL，共2.4 mL、3 mg，可取得較好的術(shù)中顯影效果。

3 ICG在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的臨床療效

由于胃的解剖層面較多，血供豐富，而腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較大，淋巴結(jié)清掃較為困難，尤其BMI較高的患者中，腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃難度大[20]。ICG熒光成像引導(dǎo)胃癌根治術(shù)具有體內(nèi)成像、實(shí)時(shí)成像的特點(diǎn)(圖1～圖3)，使術(shù)者能在更近距離、更接近生理?xiàng)l件下觀察胃周淋巴結(jié)，并精確定位淋巴結(jié)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)操作，具有一定優(yōu)勢。Kwon等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)比ICG引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治并淋巴結(jié)清掃的研究，結(jié)果顯示，ICG引導(dǎo)組不延長手術(shù)時(shí)間，不增加術(shù)中出血量，具有與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相似的近期療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能獲取更多的淋巴結(jié)數(shù)量(48.9 vs.35.2，P＜0.01)；進(jìn)一步分層分析提示，ICG 組 No.2、6、7、8、9組淋巴結(jié)的清掃數(shù)量多于傳統(tǒng)腹腔鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kwon等認(rèn)為，該研究的優(yōu)勢除了術(shù)中引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃外，還能通過顯影清掃范圍內(nèi)殘留淋巴結(jié)的數(shù)量評(píng)估淋巴結(jié)清掃的徹底性。盡管目前尚無相關(guān)研究表明ICG熒光顯影的淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移是否存在聯(lián)系，也無證據(jù)顯示ICG熒光成像引導(dǎo)是否增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出數(shù)量，但淋巴結(jié)清掃數(shù)量的增加，腫瘤周圍ICG注射定位以保證足夠的切緣等因素亦有可能改善胃癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

圖1 手術(shù)探查情況(A：白光模式圖像；B：NIR/ICG模式圖像)

圖2 胰腺上緣區(qū)域清掃前(A：白光模式圖像；B：NIR/ICG模式圖像)

圖3 ICG熒光引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃(A：白光模式圖像；B：NIR/ICG模式圖像)

4 ICG在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的注意事項(xiàng)

ICG熒光成像引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃仍存在限制，如擬行D1+或D2淋巴結(jié)清掃的患者出現(xiàn)清掃范圍外的淋巴結(jié)顯影時(shí)(如No.13、14v或16a)，術(shù)者將面臨著是否需要一并切除顯影淋巴結(jié)的艱難抉擇。其次，ICG熒光顯影的淋巴結(jié)只能說明此淋巴結(jié)接受來自腫瘤周圍組織的淋巴回流，但不一定是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報(bào)道為70%～95.2%[7-9]；同時(shí)，ICG顯影存在假陰性，即患者ICG熒光上無淋巴結(jié)顯影，但術(shù)后病理學(xué)檢查提示存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其發(fā)生率為35.3%～60%[10-12]。這可能與淋巴管路被腫瘤細(xì)胞完全阻塞，而未發(fā)生ICG回流有關(guān)。此外，內(nèi)鏡醫(yī)師在注射ICG時(shí)存在學(xué)習(xí)曲線，如果注射器穿透胃壁導(dǎo)致示蹤劑外溢，會(huì)影響術(shù)中的觀察判斷。

綜上所述，ICG熒光成像系統(tǒng)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用利于胃周淋巴結(jié)的清掃，可提高淋巴結(jié)的檢出數(shù)量，但并不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)然，ICG腹腔鏡成像系統(tǒng)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用尚需更多的研究進(jìn)一步探索證實(shí)。