一例PICC患者發生濕疹及感染的原因分析和護理

李莎莎

（江蘇省徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221000）

隨著人們生活方式的改變，導致慢性疾病、腫瘤發生率呈上升趨勢，越來越多的患者需要腸外營養干預，不僅能提高患者生活質量，還能延長患者生存期。但是，患者上述治療過程中均需要使用靜脈輸液，外周中心靜脈置管（PICC）是臨床上常用的靜脈穿刺技術，該技術能減輕患者疼痛，為患者提供長期、無痛、便捷的靜脈通道。但是，由于患者放置PICC時間相對較長（可放置6個月-12個月），放置過程中如果護理不當，將會增加導管相關并發癥發生率，包括：皮膚濕疹、感染等。同時，固定置管貼敷部位容易產生濕疹，臨床多表現為疼痛、瘙癢、紅斑、水皰等，嚴重者甚至會引起創面的糜爛，增加患者痛苦，提高治療難度。因此，加強PICC局部感染合并大面積濕疹患者早期治療、護理對改善患者預后具有重要的意義。PICC長時間留置容易導致濕疹的產生，并且還可能導致局部皮膚感染一旦發生濕疹，進而可能導致敗血癥或者菌血癥，在這種情況下患者職能拔掉導致來緩解濕疹，給患者的經濟以及心理帶來了雙重的壓力，對患者治療工作的順利開展造成了影響。導管相關性感染：診斷定義（1）局部自發或經觸壓后有膿液滲出，無需細菌學證據。（2）穿刺部位的紅腫，發熱，硬結（三者中任兩者），及血清樣物質自發或觸壓后滲出，穿刺部位細菌培養陽性

1 病例介紹

患者，女，20歲，診斷為淋巴瘤，登記號：3467135 2017-05-28于右上肢置入巴德4fr三向瓣膜PICC導管，置入體內45cm外露：4cm 右手臂臂圍：24cm 左手臂圍24cm 患者出院后因交通不便及經濟原因，間隔12天（2017-07-20）才去當地醫院維護一次， 2017-07-23患者右上臂出現瘙癢伴散在紅色丘疹，當地醫院指導用爐甘石洗劑涂抹，未見明顯好轉。（第一天）2017-07-26患者右上肢瘙癢伴疼痛遂來我院PICC門診就診，視診發現穿刺點周圍紅腫，硬結約10*6cm伴疼痛，皮溫高，穿刺點周圍散在濕疹面積約15*21cm，自訴有癢感，臂圍24cm，預沖導管通暢。局部分泌物進行細菌培養示真菌陽性，彩超顯示沒有形成血栓。

日期 臂圍 皮溫 體溫 分泌物 疼痛評分（NRS）2017-07-26(第一天) 24cm 高 37.0 0.6mL 7 2017-07-27（第二天） 26cm 高 36.9 0.9mL 7 2017-07-28（第三天） 25.5cm 高 36.9 0.6mL 7 2017-07-29（第四天） 25cm 高 36.8 0.2mL 5 2017-07-31（第六天） 25cm 正常 36.8 無 1 2017-08-03(第九天) 24cm 正常 36.7 無 0

2 導管感染原因：

2.1 （1）病人應用化療藥物后白細胞減少者、粒細胞功能減少免疫系統受損易被感染.（2）皮膚污染:皮膚是靜脈輸液相關的細菌感染的主要來源和途徑.穿刺部位的微生物定植是導致導管相關感染發生率最高的,皮膚溫度越高,微生物越容易滋生.夏季出汗,洗澡、貼膜松脫都是造成皮膚污染的主要原因[1]，此患者出現濕疹后未及時對癥處理，導致細菌聚集形成感染灶. (3) PICC維護技術: PICC維護人員技術參差不齊,固定不牢、消毒液未完全待干均可導致貼膜松脫,細菌侵入，此患者因為經濟原因異常珍惜這根導管，因此醫務人員提出要給與紗布固定穿刺點時，患者因為怕導管脫落，毅然拒絕使用紗布，且患者依從性差,不按時換藥，當地醫院條件有限，用 9546透明敷貼的透氣差相對較差、并且在患者皮膚山粘貼牢固后就如同在患者的皮膚上覆蓋了一層不透氣的薄膜，導致患者產生的濕熱在敷貼下局部積聚，從而導致患者的代謝廢物以及汗液不能及時的排出體外，淤積在患者皮膚上，從而導致濕疹的產生繼而導致感染。（4）PICC管需要長時間的固定在患者身上，從而需要反復消毒，而穿刺部位則會反復受到消毒液的刺激。發生導管感染的機率也明顯升高。有資料顯示，靜脈置管的感染率與免疫功能成反比，即免疫功能越低，感染率越高，穿刺部位紅腫的出現與穿刺血管的粗細有關，血管越細，上述情況的發生率就越高。

3 護理方法與措施：

3.1 抗菌藥物

PICC置管后并發濕疹合并感染選擇口服頭孢藥物進行相關的抗感染治療。

3.2 選擇合適的創面敷料

有效的創面貼敷有助于減輕患者疼痛，促進創面早期愈合。因此，PICC局部感染合并大面積濕疹患者創面選擇時宜選擇透明、透氣相對較好的材料，必要時可選用一次性無菌紗布，每日一次。

3.3 選擇合適的消毒劑

消毒劑的選擇對于PICC局部感染合并大面積濕疹患者至關重要，消毒劑宜選擇生理鹽水、聚維酮碘等，避免選擇酒精或含酒精的碘酊、洗必泰等，降低對局部皮膚的刺激[2]。

3.4 定期換藥

對于已經發生PICC局部感染合并大面積濕疹患者應該幫助患者定期換藥，盡可能保持濕疹部位干燥、清潔，有關操作必須嚴格執行有關操作；換藥前護士多與患者進行溝通、交流，換藥時盡可能動作輕柔；對于穿刺部位發生瘙癢、皮疹者應及時將貼膜去除，對于貼膜過緊者可采用生理鹽水進行浸潤，然后再去除。護士定期采用生理鹽水對穿刺點、周圍皮膚進行清洗，去除壞死皮膚。戴無菌手套用力擠壓穿刺點,將膿液應一并擠出,用0.5%聚維酮碘浸濕紗塊,以不滴水為宜,覆蓋在穿刺點上方,濕敷20分鐘濕敷后常規消毒，待干后，紅腫處皮膚涂以地塞米松，第1-3天無菌紗布覆蓋穿刺點，并給予繃帶保護，降低導管滑脫率[3]，解決患者的后顧之憂，第四天選擇透氣效果好的3M 1679貼膜，每2-3d更換敷料，直至痊愈。

3.5 心理護理

PICC局部感染合并大面積濕疹患者發生前、后心理波動較大，不免產生恐懼、害怕心理，影響患者治療效果及治療依從性。同時，患者由于長期飽受疾病纏繞、折磨，內心相對低落，容易產生焦慮、煩躁情緒。因此，護士多與患者進行溝通、交流，積極向患者及家屬宣傳、教育PICC局部感染、大面積濕疹產生的原因，干預方法等；護士加強患者心理評估，了解患者心理變化情況，針對每一位患者制定相應的心理護理，幫助患者樹立戰勝疾病的信心；善于向患者介紹成功病例，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，提高護理依從性。

3.6 一般護理干預:

幫助患者勤換衣物，保持濕疹部位清潔、干燥。同時，護理過程中加強患者生命體征檢查，如：血壓、心率等，叮囑患者定期到醫院復查或不適隨診；對患者護理過程中必須遵循無菌操作步驟進行，降低醫院交叉感染率。

3.7 皮膚護理:

為了避免濕疹面積的進一步擴大或濕疹發生破潰，應結合每一位患者情況加強其皮膚護理干預，護理時應注意以下幾點：（1） 皮膚護理過程中叮囑患者避免對皮膚進行抓撓，對于發生破損部位避免接觸熱水、肥皂水，盡可能穿寬松衣服，降低對皮膚產生的刺激；（2）換藥時嚴格遵循醫院要求完成，動作盡可能輕柔，避免對患者造成二次損害。

3.8 飲食干預指導 ：

PICC局部感染合并大面積濕疹患者除了需要采取積極有效的藥物干預外，還應加強患者飲食指導干預，結合患者的日常生活喜好盡可能讓患者飲食營養價值較高的食物，不僅能維持機體需要，還能提高患者免疫水平，促進創面早期愈合。

3.9 健康教育：

患者自身文化水平低，父母文盲，由于疾病導致的痛苦，患者自身對于PICC導管認知不足，健康教育的信息接收慢，加上家里生活條件差，夏天悶熱易出汗，導致貼膜脫落，為了節省那些換藥的錢，在家隨意用保鮮膜膠帶包裹，以延長換藥時間，即使早期發現穿刺點有濕疹也為未引起重視，只是買點藥隨意涂抹一下，針對于此患者，通過我們制做的全面、淺顯、易懂、生動、形象、少文字的PICC維護PPT 課件方案，耐心講解，互動討論、經驗交流的形式宣教。將其拉進我們醫院的PICC微信群，加強患患之間、醫患之間的互動，講解同時能檢驗患者對相關知識的知曉率。能有效幫助患者解決帶管過程中存在的困難困惑。患者對宣教知識的掌握程度增高，有效保護好導管，減少了患者的痛苦，減少了患者經濟負擔，也減少了我們的工作量。

4 藥物的作用機理

PICC局部感染合并大面積濕疹患者常需要進行藥物干預，常用藥物包括：聚維酮碘、地塞米松等，不同藥物均能改善患者癥狀，促進患者早期恢復。聚維酮碘是臨床上常用的廣譜抗菌藥物，能快速殺滅細菌、真菌等，藥物起效速度較快，能獲得良好的生物利用度，發揮殺菌作用。地塞米松屬于臨床常的糖皮質激素，能發揮良好的抗炎作用，并且藥物對于細菌、化學、過敏性等因素引起的炎癥反應均能發揮良好的效果。因此，藥物治療過程中護士應向患者宣傳、教育藥物治療的重要性和必要性，叮囑患者按時、按量用藥，通過科學的護理干預及藥物治療能促使皮膚末梢血管收縮，減輕炎癥滲出，減輕局部不適感，發揮消炎、止癢、鎮痛及促進皮膚創面愈合功效。

5 小 結

患者經過 9天的護理，穿刺點紅腫化膿及散在濕疹均已消退，導管周圍的皮膚處于完好狀態，維護情況也良好。PICC在臨床上使用率較高，具有置管成功率高、置管時間長等特點，并且該技術安全性較高，便于維護，適用于與長期輸液及輸注對血管刺激性較大藥物的患者。 但隨著其應用增多，各種并發癥如導管相關性感染等也日益突出。導管相關性感染（CRI）是與置入血管內導管有關的局部或全身感染的統稱，文獻報道，導管相關性感染及濕疹的發生與季節因素、免疫功能、導管穿刺技術、導管維護周期有關。此患者依從性差，PICC留置期間維護意識不足，未按期維護，導致感染發生；且夏季天氣炎熱出汗較多，敷貼容易松脫，細菌容易繁殖；患者因腫瘤長期化療也使免疫功能下降，抗感染能力減弱；加強健康宣教，按規定時間維護，導管接頭及皮膚應消毒到位，盡量采用透氣透明敷貼固定，注意留置時間。對于已經發生CRI患者應及時采取有效的措施進行干預，加強患者心理護理，提高護理依從性及配合度。