吞咽障礙護理流程圖在腦卒中患者中的應用研究

尤素偉

（邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001）

腦卒中是當今危害人類健康的最主要疾病之一，罹患腦卒中患者常發生不同程度的吞咽障礙，有文獻報道，腦卒中患者中，約50%的患者發生吞咽障礙[1]，吞咽障礙易導致患者并發誤吸、卒中相關性肺炎、營養不良等并發癥，卒中相關性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指臨床確診的急性腦卒中患者出現發熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，根據特定診斷程序而確診的肺炎[2]，SAP是急性腦卒中患者最常見的并發癥，不僅增加患者住院費用，延長住院日，也是患者病情惡化甚至死亡的主要原因之一。在美國，卒中后發生肺炎患者每例平均多花費14836美元，每年因并發肺炎產生的費用高達4.6億美元[3]，為了預防和降低SAP發生，減少患者住院費用，縮短住院日，我科室自2016年7月制定并使用吞咽障礙護理流程圖對急性腦卒中患者進行干預，效果明顯，現報告如下：

1 臨床資料

選取2016年2月至11月在我科室住院的急性缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者200例，按照入院順序分為對照組和實驗組，2016年2月-6月入院100例患者為對照組，男73 例，女27例，年齡44-80歲，2016年7月-11月入院100例為實驗組，男82 例，女18例，年齡36-80歲。入組標準：經CT或MRI確診，符合中華醫學會神經病學分會制定的急性缺血性腦卒中診斷指南[4]，既往無腦卒中病史，無慢性肺部疾病，神志清楚，可以表達，年齡在35-80歲；排除標準：出血性腦卒中，血流動力學不穩定，昏迷，搶救患者，兩組在年齡、性別、疾病、治療及用藥上無差異，具有可比性。

2 方法

對照組：遵醫囑給予留置胃管，護士告知留置胃管期間防止食物反流相關注意事項，遵醫囑給予吞咽治療儀低頻電刺激。實驗組：在常規組的基礎上，使用吞咽障礙護理流程圖，護士使用洼田飲水試驗，在患者入院2小時內及早評估，病情變化時及時評估，住院過程中每周評估吞咽障礙，并與醫生合作進行系統的干預。詳見吞咽障礙護理流程圖。

3 觀察指標

SAP的診斷標準[5]：出現下列至少2項臨床癥狀或體征，實驗室指標即可診斷為SAP，①發熱 體溫＞38 ℃；②呼吸道膿性分泌物；③新出現低氧血癥（PaO2＜70mmhg 或者比患者基礎氧分壓低10mmhg）；④細菌涂片或痰培養發現致病菌；⑤白細胞計數＞10.0×109；⑥影像學發現肺部有新的滲出病變（胸片或胸部CT）。

4 統計學方法

采用SPSS13．0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

洼田飲水試驗分級：患者端坐，喝下30ml的溫開水，觀察所需要時間及嗆咳情況：（1）5秒內能順利地1次將水飲完；（2）Ⅱ級：5秒內分2次以上飲完無嗆咳；（3）5秒內Ⅲ級：一次飲完但有嗆咳；（4）Ⅳ級：5秒-10秒內，分2次飲完，但有嗆咳；（5）頻繁嗆咳。

5 結 果

表1 兩組患者SAP發生率比較

表2 兩組患者平均住院費用、平均住院日比較

兩組患者治療前后SAP發生率比較有統計學差異（x2=6.45，P＜0.05）。兩組患者平均住院費用比較有統計學差異（t=8.1797，P＜0.05），兩組患者平均住院費用比較有統計學差異（t=14.8307，P＜0.05）。

6 討 論

SAP是導致腦卒中病人死亡的重要原因之一，SAP中很大一部分為吸入性肺炎，吞咽障礙引起誤吸是導致吸入性肺炎的首要危險因素也是獨立性危險因素[6-8],SAP能直接影響預后，延長患者住院時間，增加患者住院費用，進而影響患者滿意度，因此早期評估出吞咽障礙的患者，并加以干預在臨床上顯得尤為重要。

我國2010版急性缺血性腦卒中診治指南中，建議臨床醫務人員應在患者入院24小時內進行吞咽功能評估，并根據評估結果采取針對性干預措施，以促進吞咽功能恢復，減少吸入性肺炎等并發癥的發生[1], 為了降低SAP的發生率，根據指南的要求，并結合臨床實踐，我們科室成立了QCC小組，制定了吞咽障礙護理流程圖，因為護士與患者接觸次數最多，觀察最勤，所以以護士為主導，患者入院2小時內責任護士完成評估，護士通過詢問，觀察患者有哪些吞咽障礙的表現，再用我科室自行研制的實用新型專利工具“洼田飲水實驗杯和咽部冰刺激組合器具”，評估出患者有無吞咽困障礙及吞咽障礙的分級，并與醫生溝通按照分級決定是否留置胃管，根據分級遵醫囑采取不同的護理措施，并且每周評估一次，病情變化時隨時評估，比如患者由4級或5級進步到2級或3級則盡快拔除胃管，指導患者由口進食，以利于吞咽功能恢復，利于患者的營養供給。