慢性心力衰竭病人血清Hcy水平的變化及其臨床意義

慢性心力衰竭(CHF)是由于多種因素導致心臟收縮與舒張功能異常，心臟排血量不能滿足機體組織代謝需求的臨床病理綜合征。目前，CHF患病率呈逐漸增加的趨勢，猝死率是正常人群的5倍[1]。同時，CHF缺乏典型的臨床癥狀，因而如何早期準確評定CHF病人的病情程度已經成為醫學領域致力研究的主要問題[2]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是蛋氨酸轉化為半胱氨酸期間形成的含硫基的氨基酸。相關文獻顯示，CHF病人血清Hcy水平明顯升高，并推測可作為導致心腦血管事件的危險因素[3]。另有文獻顯示，Hcy通過誘導血管內皮細胞基因表達，最終引起細胞凋亡，從而影響血管收縮功能，導致CHF病情加重[4]。本研究探討血清Hcy水平在CHF病人中的變化及其臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年1月在本院心內科住院與門診治療的CHF病人142例作為研究組，合并2型糖尿病81例，高血壓85例；心功能Ⅱ級44例，Ⅲ級58例，Ⅳ級40例；基礎疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病50例，風濕性心臟病10例，擴張型心肌病18例，肺源性心臟病25例，高血壓性心臟病39例。選取同期健康體檢者142名作為對照組。兩組性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況與醫療付費方式等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究對象選擇標準

1.2.1 納入標準 研究組病人符合歐洲心臟學會《急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南》關于CHF的診斷標準[5]，紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級[6]；對照組病人經健康體檢證實無器質性心臟病；全部研究對象自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書與倫理志愿書。

1.2.2 排除標準[7]具有血栓栓塞史、心臟瓣膜置換手術及其他大型手術史；近期服用維生素B、葉酸及其他導致Hcy水平異常的藥物；合并嚴重糖尿病、嚴重高血壓、嚴重瓣膜病變、營養不良、惡性腫瘤、惡性貧血、嚴重貧血、白血病、甲狀腺疾病、痛風、自身免疫性疾病、水電解質紊亂、嚴重肝腎功能異常、感染性疾病與精神性疾病等病人。

1.2.3 診斷標準 ①CHF：具有疲勞、踝部水腫與呼吸困難等臨床癥狀，具有心尖波動移位、肺部啰音與頸靜脈壓升高等臨床體征，左心室收縮末期容積(left ventricle end systolic volume，LVESV)與左心室增大，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)降低，收縮性心力衰竭LVEF<40%，舒張期心力衰竭LVEF40%～50%。②NYHA心功能分級：不影響日常體力活動，日常體力活動不會導致心絞痛、氣喘、心悸與疲勞等臨床癥狀為Ⅰ級；日常體力活動輕度受限，靜息時無不適，日常體力活動可導致呼吸困難、心悸與乏力為Ⅱ級；日常體力活動明顯受限，低于日常體力活動量則可導致不適癥狀為Ⅲ級；不可進行任何日常體力活動，靜息時具有臨床癥狀，日常體力活動后加重為Ⅳ級。

1.3 檢測指標及方法

1.3.1 血清Hcy水平檢測 全部研究對象采用日本日立 7600 全自動生化分析儀，使用酶循環法檢測血清Hcy水平。①樣本采集：空腹(禁食8～12 h)采集靜脈血樣本，采用乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝劑處理，采集樣本0.5 h內采用XZ-P6離心機離心操作5 min，采集血清樣本，確保血清樣本無黃疸、溶血與脂血，分離后血清樣本冷凍保存，待測。②檢測原理：由于Hcy在同型半胱氨酸轉甲基酶(homocysteine methyltransferase，HMT)的作用下轉化為腺苷Hcy，在腺苷Hcy水解酶(S-adenosyl-L-homocysteine hydrolase，SAHH)催化作用下與共價底物發生反應，形成腺苷，后者在腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)的作用下水解形成氨與黃嘌呤，氨在谷氨酸脫氫酶(glutamate dehydrogenase，GLDH)作用下使煙酰胺腺嘌呤二核苷酸輔酶(nicotinamide-adenine dinucleotide hydrogenase，NADH)轉化為煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide-adenine dinucleotide，NAD)，血清Hcy水平與NADH轉化速率成正比，在波長340 nm處的吸光度值的降低速率與血清樣本Hcy水平成正比。③檢測步

驟：取血清樣本13 μL，加入Tris 緩沖液240 mL，于37 ℃狀態下孵育5 min，加入混合試劑[Tris 緩沖液+HMT+SAHH+ADA+GLDH]60 μL，2.5 min、5 min后于波長340 nm處分別記錄吸光度，繪制標準液濃度-吸光度工作曲線，計算血清Hcy水平，嚴格按照試劑盒(上海科華生物工程股份公司)說明書操作。

1.3.2 心功能檢測 采用ACUSONAntares彩色多普勒超聲診斷儀(西門子公司)，探頭頻率2.5 MHz，測定心功能指標，如左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)與LVEF。

1.4 質量監控 由經嚴格培訓的心內科主治醫師填寫一般資料，由非參與本研究試驗的資深醫師錄入與核對相關數據，避免研究試驗參與者個人因素對研究結果產生的偏倚，提高研究客觀性。

2 結 果

2.1 研究組與對照組Hcy、心功能指標比較 研究組血清Hcy水平明顯高于對照組，LVEDD明顯大于對照組，LVEF明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組Hcy與心功能指標比較(±s)

2.2 不同心功能分級CHF病人Hcy、LVEDD、LVEF比較 NYHA心功能Ⅳ級病人血清Hcy水平明顯高于Ⅱ級、Ⅲ級病人，LVEDD明顯大于Ⅱ級、Ⅲ級病人，LVEF明顯低于Ⅱ級、Ⅲ級病人，差異均有統計學意義(P<0.001)；NYHA心功能Ⅲ級病人血清Hcy水平明顯高于Ⅱ級病人，LVEDD明顯大于Ⅱ級病人，LVEF明顯低于Ⅱ級病人，差異均有統計學意義(P<0.001)。詳見表3。

表3 不同心功能分級CHF病人Hcy、LVEDD、LVEF比較(±s)

與Ⅳ級比較，1)P<0.001；與Ⅲ級比較，2)P<0.001

2.3 不同預后CHF病人Hcy與心功能指標比較 全部病人采用電話、門診、家庭等隨訪方式持續隨訪6個月以上，成功隨訪率100.00%，心源性死亡率為28.17%(40/142)。存活組血清Hcy水平明顯低于死亡組，LVEDD明顯小于死亡組，LVEF明顯高于死亡組，差異均有統計學意義(P<0.001)。詳見表4。

表4 不同預后CHF病人Hcy與心功能指標比較(±s)

2.4 血清Hcy水平與心功能指標的關系 經Pearson相關性分析顯示，血清Hcy水平與LVEDD呈正相關(r=0.514，P<0.001)，與LVEF呈負相關(r=-0.601，P<0.001)。

3 討 論

CHF是由于血流動力學負荷加重、炎癥、心肌病、心肌梗死等心肌損傷因素引起的心臟重構與心肌功能異常而最終導致的復雜臨床綜合征，是大部分心臟血管疾病的終末期階段[8]。本病由于心室射血功能與心室充盈功能障礙導致心室泵血功能降低，從而出現體液潴留、疲倦與呼吸困難等臨床癥狀，目前，由于高血壓、社會老齡化等因素而導致CHF患病率逐年增加，且由于患病率、致殘率與死亡率均較高，從而嚴重影響病人預后狀況與生活質量[9]。CHF的臨床確診主要依賴于臨床癥狀、醫學影像學檢查方法(超聲心動圖、核素顯像、X線檢查)與病人對治療反應進行綜合診斷[10]。但由于上述診斷方式缺乏特異性，需由資深醫師進行操作。目前，相關文獻顯示，CHF病人Hcy水平明顯增高，可能參與疾病發生發展的過程[11]。

血清Hcy在健康體檢者機體中的水平極低，血清Hcy的正常參考范圍為5～15 μmol/L，當高于正常參考范圍時則可診斷為高Hcy血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)[12]。相關文獻顯示，HHcy可作為心腦血管疾病的獨立危險因素[13]。Hcy通過激發機體氧化應激反應，并在自身氧化期間形成氧自由基，誘導形成多種介質，最終導致心肌組織受損，出現心臟重構，且通過促進炎癥反應參與CHF發生發展過程[14]。目前，Hcy已經成為國內外心腦血管疾病研究領域的關注熱點。國內外相關文獻顯示，血清Hcy水平在CHF病人中明顯增高，提示血清Hcy可能參與CHF發生發展的過程[15]。另有相關文獻顯示，血清Hcy水平增高是CHF病人出現心腦血管事件的危險因素[16]。

本研究結果顯示，CHF病人血清Hcy水平明顯高于健康體檢者，LVEDD明顯大于健康體檢者，LVEF明顯低于健康體檢者，差異均有統計學意義(P<0.001)。隨NYHA心功能分級增加，血清Hcy水平明顯增高，LVEDD明顯增大，LVEF明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.001)。隨訪期間，存活病人血清Hcy水平明顯低于死亡病人，LVEDD明顯小于死亡病人，LVEF明顯高于死亡病人，差異均有統計學意義(P<0.001)。經Pearson相關性分析顯示，血清Hcy水平與LVEDD呈正相關(P<0.001)，血清Hcy水平與LVEF呈負相關(P<0.001)。揭示了Hcy與慢性心力衰竭的發生發展具有緊密的關系。Hcy促進CHF病人發生發展的作用機制：①HHcy通過損傷血管內皮，刺激血小板黏附血管內膜，從而使機體處于高凝狀態，出現血管炎癥反應。相關文獻顯示，Hcy與室間隔厚度、左室后壁厚度、左室舒張末期內徑與心臟指數呈正相關[17]。另有研究顯示，Hcy通過自氧化過程形成過氧化物，導致核轉錄因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)異常增高，而NF-κB異常激活是機體炎癥反應的生物學基礎[18]。因此，血清Hcy水平是CHF病人發生發展的獨立預測因子，且與心功能狀況具有緊密的關系。②Hcy促進血栓調節因子與假性血友病因子的表達，導致血小板功能受損，促進血小板聚集與黏附，降低纖溶酶水平，從而促進血栓形成，促進炎癥反應的形成與發展，增加預后不良的發生風險。③Hcy水平隨著CHF的病情改善而明顯降低，且與CHF病人的預后狀況具有緊密的關系，是CHF病人死亡的獨立預測因子。不同心功能分級CHF病人隨著心功能分級的增加，Hcy水平逐漸增高。因此，Hcy水平與CHF病人心功能分級具有緊密的關系。④HHcy已經證實為心腦血管疾病發生發展的獨立危險因素。大量文獻證實，HHcy是動脈粥樣硬化的危險因素，推測可能成為慢性心力衰竭病人的危險因素[19]。結合本研究結果，血清Hcy與CHF病人病情程度與預后狀況具有緊密的關系。Hcy通過誘導心臟BNP表達與心臟重塑，可反映CHF病人心功能狀況。因此，血清Hcy在CHF病人中的水平顯著增加，且增加幅度與心功能及其預后狀況具有緊密的關系，可作為心功能與預后狀況的主要評定指標之一。

綜上所述，血清Hcy水平在CHF病人中的水平明顯升高，且與心功能與預后狀況具有緊密的關系，可作為病情程度與預后評定的生物學指標。但本研究尚存在一定的局限性：①血清Hcy水平在指導臨床治療方案制定中的意義尚需進一步探討；②HHcy導致心功能欠佳的病理機制尚需進一步研究。