兇險性前置胎盤合并產后大出血患者手術時機的選擇及其臨床療效觀察

許 波 曾云英 楊東群

1.廣東省惠州市婦幼保健計劃生育服務中心產科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫院產科，廣東惠州 516001

前置胎盤是產科常見妊娠晚期急重癥，其中風險性最高的為兇險性前置胎盤[1]。患者往往有剖宮產史，再次妊娠時因胎盤附著于上次手術切口，導致胎盤植入，妊娠及分娩時易誘發大出血、凝血功能障礙，嚴重威脅著產婦的生命安全[2]。對于產后出血，為徹底止血，臨床主要采用切除子宮的方法治療[3]。但對于大多數女性，切除子宮喪失生育能力無法接受，會給女性造成重大的心理傷害。若保守治療，可能要面臨錯過最佳手術時機的風險，增加死亡率。因此，手術時機的選擇對于兇險性前置胎盤合并產后大出血患者具有重要臨床意義[4]。本研究選擇惠州市中心醫院產科及我院接收的68例兇險性前置胎盤合并產后大出血患者作為研究對象，探討患者手術時機，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年1月惠州市中心醫院及我院接收的68例兇險性前置胎盤合并產后大出血患者作為研究對象，根據治療方法的不同分為對照組35例和觀察組33例。納入標準：所有孕婦均經手術確診為兇險性前置胎盤；均行剖宮產手術。排除標準：患有心肝腎等其他重大疾病者；合并妊娠高血壓、糖尿病者；凝血功能嚴重障礙者。對照組患者年齡29～42歲，平均（35.3±6.1）歲；孕周28～34周，平均（30.79±3.72）周；孕次1～3次，平均（2.16±0.42）次；產婦類型：初產婦5例，經產婦30例；胎盤植入：是22例，否13例；胎盤粘連：是22例，否12例。觀察組年齡30～37歲，平均（34.9±6.8）歲；孕周27～34周，平均（31.02±3.57）周；孕次 1～3次，平均（2.12±0.37）次；產婦類型：初產婦8例，經產婦25例；胎盤植入：是19例，否14例；胎盤粘連：是22例，否11例。兩組患者的一般臨床資料（年齡、孕周、孕次、產婦類型、胎盤植入、胎盤粘連等）比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組剖宮產后立即行子宮切除術，觀察組進行保守治療失敗后再行子宮切除術。觀察組患者在剖宮產后向宮體注射20U縮宮素（規格：1mL：10U，H32025280，南京新百藥業股份有限公司）+250μg卡前列素氨丁三醇注射液（注冊證號：H20070251，規格：1mL：250μg，法瑪西亞普強制藥公司）。宮腔塞填紗條或宮腔球囊填塞壓迫止血、子宮動脈結扎并觀察出血情況，若出血量＞1000mL則行子宮切除術。

1.3 觀察指標

（1）手術出血量：切除前出血量和總出血量。（2）輸血情況：全血、血細胞懸浮液、新鮮冰凍血漿、凝血酶復合物。（3）手術情況：手術時間、術后下床活動時間、住院時間和抗生素使用時間。（4）并發癥：泌尿系損傷、切口感染、盆腔感染。

1.4 統計學分析

運用軟件SPSS22.0統計分析軟件分析數據，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術出血量及輸血情況比較

觀察組切除前出血量和總出血量均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。35例對照組患者中，接受血細胞懸浮液者29例，接受新鮮冰凍血漿輸注者35例，接受凝血酶原復合物輸注者21例；33例觀察組患者中，接受血細胞懸浮液者31例，接受新鮮冰凍血漿輸注者33例，接受凝血酶原復合物輸注者30例。研究組新鮮冰凍血漿輸注量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術出血量及輸血情況比較分析

2.2 兩組患者手術情況比較

觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的術后下床活動時間、住院時間和抗生素使用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況分析（±s）

表2 兩組患者手術情況分析（±s）

組別 手術時間（min） 術后下床活動時間（d） 住院時間（d） 抗生素使用時間（d）對照組（n=35） 215.48±77.54 4.06±1.14 8.16±2.81 7.25±2.42觀察組（n=33） 272.35±81.45 3.87±1.34 8.07±2.85 7.19±2.50 t 2.950 0.631 0.131 0.101 P 0.004 0.530 0.896 0.920

2.3 兩組患者術后并發癥情況分析

觀察組并發癥總發生率為9.09%，低于對照組患者的14.29%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

兇險性前置胎盤是最為兇險的妊娠晚期產科急重癥，患者主要表現為產后大出血與高胎盤植入率，增加了產婦死亡風險[5-6]。臨床治療產后大出血最為安全和有效的方法為子宮切除術。大量臨床研究顯示[7-9]，兇險性前置胎盤是子宮切除術的獨立危險因素。以往對于兇險性前置胎盤合并產后大出血患者多數直接行子宮切除術。但是，心理學調查研究顯示[10-11]，因行子宮切除術而喪失生育能力的女性，不僅形成生理創傷，而且難以彌補的心理創傷嚴重影響女性的日常生活。因此，孕產婦及家人對于直接行子宮切除術不予接受，往往先選擇保守治療，且保守治療在臨床也取得一定效果。但大量臨床實踐證實，保守治療要求具有較高的手術技術等客觀條件，如若手術不及時同樣會增加產婦死亡風險[12]。有臨床學者主張對于兇險性前置胎盤合并產后大出血患者先行保守治療，治療失敗后再行子宮切除術[13]。為探討子宮切除手術時機和臨床療效，本文選擇惠州市中心醫院產科及我院接診的兇險性前置胎盤合并產后大出血患者進行研究。

表3 兩組患者術后并發癥情況分析[n（%）]

分析患者的手術出血量結果顯示，先進行保守治療再行子宮切除術的患者切除前出血 量 為（2876.49±467.47）mL和 總 出 血 量 為（6149.36±451.71）mL，均明顯高于剖宮產后立即行子宮切除的患者。剖宮產后立即行子宮切除患者的出血時間縮短，止血效果顯著，因此出血量大大減少。而先進行保守治療再行子宮切除術需要耗費一定的時間進行止血，且由于個人體質等原因止血效果欠佳，從而增加了出血量。

進一步分析輸血情況顯示，給予不同治療方法的患者出血成分相似，均需輸注全血、血細胞懸浮液、新鮮冰凍血漿、凝血酶復合物。但同剖宮產后立即行子宮切除患者相比，先進行保守治療再行子宮切除術的患者新鮮冰凍血漿輸注量（1645.72±256.48）mL較多，而全血、血細胞懸浮液和凝血酶復合物的輸注量無統計學差異。分析其中可能的原因，先進行保守治療再行子宮切除術的患者出血量較多，但不兩組患者出血量差異絕對值相對較小，因此，全血、血細胞懸浮液和凝血酶復合物的輸注量無統計學差異。另一方面，先進行保守治療再行子宮切除術的患者患處需進行切開和縫合兩次，增加了手術時間。本文研究結果顯示，先進行保守治療再行子宮切除術的患者手術時間為（272.35±81.45）min，相比剖宮產后立即行子宮切除患者時間（215.48±77.54）min有所延長，剖宮產后立即行子宮切除連續性更強。綜合分析，失血量增加和手術時間的延長，導致了先進行保守治療再行子宮切除術的患者新鮮冰凍血漿輸注量的增加。

此外，先進行保守治療再行子宮切除術雖然手術時間延長，出血量增加，但通過輸血治療，失血情況改善，輸血量在一定程度上彌補了血液損失。且其并發癥總發生率低9.09%，醫療技術逐漸進步，清潔的醫療環境和及時補血操作降低了并發癥發生率。住院時間、術后下床活動時間和抗生素使用時間等并未增加，因此，并未增加產婦手術風險。此研究結果符合相關文獻報道和臨床實踐應用[14-15]。

綜上研究，兇險性前置胎盤合并產后大出血患者剖宮產后先進行保守治療，失敗后再行子宮切除術，不會增加產婦風險，且如保守治療成功可顯著減少患者傷害，因此，應當在產后大出血時先行保守治療，并密切監控患者出血量，若止血效果較差則及時行子宮切除術。