胸腔鏡右上肺葉切除術圍術期護理中實施加速康復外科的價值分析

馮麗顏 黃樂清 郭春玲 何弟華

廣東省中西醫結合醫院胸外科，廣東廣州 528200

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術期應用的一系列經循證醫學證實的較傳統護理模式更為高效的護理措施和方法，其目的在于減少手術應激及并發癥，縮短患者住院時間，加速患者康復[1]。近年來由于循證醫學的證據對于ERAS措施的不斷優化，ERAS的優越性受到廣泛關注，并已經成功應用于腹部外科、婦科、骨科、泌尿外科等領域，效果顯著[2]。近年來胸腔鏡肺葉切除術以其切口小、術后疼痛輕、恢復快等優點，被大力推廣，但相應的圍術期處理仍然延續傳統開胸手術的方法，護理措施嚴重滯后，不利于患者康復[3]。ERAS的應用為提升胸腔鏡肺葉切除術圍手術期的護理質量和效率提供了新的方法和思路，本研究旨在探討胸腔鏡右上肺葉切除術圍術期護理中實施加速康復外科的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科2015年5月～2017年9月實施胸腔鏡右上肺葉切除的患者94例隨機分為兩組：對照組47例，男26例，女21例，平均年齡（53.5±8.6）歲；平均病程（8.18±4.29）個月，肺腺癌21例，肺鱗癌15例，轉移性腫瘤11例；護理組47例，男28例，女19例，平均年齡（53.1±8.9）歲；病程平均（7.91±4.42）個月，肺腺癌23例，肺鱗癌16例，轉移性腫瘤8例。兩組患者的性別、年齡、病程及病情分類等資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經倫理委員會批準；患者及家屬簽署知情同意。

1.2 入選及排除標準

入選標準術前均未接受放療或化療；術前評估擬行胸腔鏡下單肺葉切除術；術中所見無廣泛胸腔粘連；排除標準患有嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；有縱膈、肺門淋巴結轉移者；有胸腔鏡手術禁忌證者；姑息切除或復合肺葉及全肺切除者；患有精神疾病；不愿接受ERAS者。

1.3 護理方法

術前護理：對照組患者術前告知手術相關知識和注意事項，術前12h禁食并灌腸，術前8h禁水，進入手術室后常規放置胃管和導尿管，術后3～5d拔出導尿管。護理組術前對患者及其家屬詳細講解手術的相關知識和注意事項，并及時對患者進行心理干預，緩解患者的恐懼和緊張心理，同時對患者講解加速康復的理念，介紹具體的配合措施以及如何做好術后鎮痛以及術后康復鍛煉等，增強患者康復的信心以及配合治療的積極性主動性。不主張術前灌腸，手術前晚正常進食，術前6h禁食，術前2h口服10%葡萄糖注射液200～500mL或溫米湯200mL[4-5]，而后禁飲，麻醉前不放置胃管，常規術前放置導尿管，術后第1天即可拔出尿管[4-5]。

術中護理：兩組患者均采用全身麻醉，予雙腔氣管插管并單肺通氣，應用三孔法胸腔鏡行右上肺葉切除，術中注意監測患者生命體征。對照組患者給予常規術中護理，術中補液不予限制，術后常規放置胸腔閉式引流管，持續引流24h，常規留置3～5d，引流量＜100mL并確認無氣胸后可拔出；護理組患者除常規護理外，注意術中保溫，保持室溫25℃，術中全部使用40℃溫生理鹽水浸濕紗布和沖洗胸腔，采用輸液加溫器，維持患者體溫36.0～36.5℃，同時注意限制患者補液量＜1500mL（其中晶體液＜1000mL，膠體液＜500mL）[6]，處理術中低血壓，應優先使用用血管活性藥物升壓，術后放置胸腔閉式引流管，引流量＜300mL且胸片示肺基本復張（＜20%肺壓縮）時即可拔胸管[7]。

術后護理：對照組按常規要求進行補液，手 術 當 天 3500～ 5000mL，隨 后 2 ～ 4d輸 入2000～2500mL，術后囑臥床休息，第3天方可適當下床活動；患者在腸道通氣后方可進食；鎮痛方式采用鎮痛泵止痛，48h后停止使用。護理組患者在維持基本需要量的情況下盡量減少輸液量，鼓勵患者早期下床活動，麻醉復蘇生命體征平穩后即可在床上做腿部屈伸和翻身活動，術后第2天下床適當活動3～4次，第3天開始逐漸增加下地次數直至正常活動[8-9]；患者在術后第1天即可恢復飲食；鎮痛方式采用硬膜外導管持續泵入止痛藥物維持48h。

1.4 療效評價

采用數字評分法（NRS）對患者術后疼痛進行評分[10]，NRS由0～10間隔相同的11個數字組成，0代表無痛，10代表最強烈的疼痛，患者選擇1個數字代表其評分時的疼痛強度，記錄兩組患者術后第1天，第3天和第5天的NRS評分；記錄患者的鎮痛滿意度；記錄兩組患者的術后并發癥情況；記錄兩組患者的住院時間和住院花費。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或重復測量方差分析，計數資料采用[n（ %）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組組患者術后疼痛評分和術后疼痛滿意度比較

對照組患者NRS評分在術后第1天為（4.21±1.47）分，第3天為（3.39±0.51）分；護理組NRS評分在術后第1天為（2.78±1.68）分，第3d為（2.20±0.39）分；對照組患者在術后第1天和第3天的NRS評分顯著高于護理組（P＜0.05），術后第5天兩組患者NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組疼痛滿意度顯著低于護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

對照組術后發生支氣管胸膜瘺1例，肺部感染4例，胸腔積液3例，急性呼吸窘迫綜合征1例，并發癥發生率為19.15%；護理組術后發生肺部感染1例，胸腔積液1例，并發癥發生率為4.26%，對照組術后并發癥發生率顯著高于護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者排卵及受孕情況比較

對照組的住院天數平均為（8.59±2.13）d，顯著高于護理組（6.74±1.88）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組住院費用平均（17.94±5.26）千元，顯著高于護理組（12.83±3.04）千元，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表1 兩組患者術后疼痛評分和術后鎮痛滿意度比較（±s）

表1 兩組患者術后疼痛評分和術后鎮痛滿意度比較（±s）

組別 n 術后第1天疼痛評分（分）術后第3天疼痛評分（分）術后第5天疼痛評分（分） F P 術后鎮痛滿意度（%）對照組 47 4.21±1.47 3.39±0.51 2.11±0.28 52.40 ＜0.01 75.29±7.37護理組 47 2.78±1.68a 2.20±0.39a 2.02±0.17 62.73 ＜0.01 89.26±5.84 t 4.39 12.71 1.88 10.19 P＜0.01 ＜0.01 0.06 ＜0.01

表2 兩組患者術后并發癥情況比較

表3 兩組患者住院天數和住院費用比較（±s）

表3 兩組患者住院天數和住院費用比較（±s）

組別 n 住院天數（d） 住院費用（千元）對照組 47 8.59±2.13 17.94±5.26護理組 47 6.74±1.88 12.83±3.04 t 2.46 5.77 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

加速康復外科（ERAS）最早由丹麥外科醫生Henrik Kehlet提出，旨在通過高效優化的護理模式干預，降低圍手術期死亡率及并發癥發，縮短患者住院時間、促進康復加快[11]。近年來由于循證醫學的發展和進步，加速康復外科的模式不斷得到優化和改進，已成為一種醫護一體和多學科協作，多種形式進行干預的一種醫療新模式[12]。當前ERAS已在結直腸切除手術成功應用，其方案作為較成熟的經典模式受到廣泛關注和研究，進而使其開始擴展到外科各個領域[13-14]。對于近年不斷發展的微創手術，其傳統手術的護理模式已滯后于手術的發展和患者的康復期望，ERAS給微創手術的圍手術期護理模式帶來了新的發展方向。

本研究表明：雖然術后第5天兩組患者NRS評分無差異，但常規護理的患者在術后第1天及第3天疼痛評分（NRS）顯著高于ERAS患者；傳統護理的鎮痛滿意度也顯著低于ERAS組；表明ERAS患者的疼痛緩解迅速，鎮痛滿意度較好。傳統護理的并發癥發生率、住院天數和住院費都顯著高于ERAS患者。分析原因認為：（1）ERAS在術前對患者詳細的講解手術的相關信息以及進行加速康復外科的優勢和具體措施，同時進行心理干預能夠極大的緩解患者對手術的恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，術前不灌腸不過早禁食水也有助于減輕患者的不良情緒，為后續開展持續鎮痛，早期康復創造有利條件，因此取得了較好的鎮痛滿意度；也減少了機體的應急反應，對于減少并發癥產生了積極作用；（2）術后較早的拔出胸腔引流管能夠解除引流管對胸膜的牽拉痛，術后早期進食可以穩定患者的情緒，加之硬膜外持續鎮痛從而產生了很好的鎮痛效果，因此在術后第1天和第3天疼痛評分明顯下降，術后第5天由于兩組患者引流管均已拔出，因而疼痛評分差別較小。提高鎮痛效果；（3）ERAS主張早期下地活動，減少輸液量，盡早拔出引流管，都有助于減少因過多臥床引起的胸前積液肺炎的并發癥，加速了患者的康復過程，縮短了住院時間，住院費用也相應縮短。（4）術后患者較早進食可以有助于患者補充營養，提高機體的免疫力，同時較早的下地活動也可以避免由臥床引起的墜積性肺炎，肺部感染等，上述原因也使患者的術后并發癥發生率也顯著降低。可見在胸腔鏡右上肺葉切除術的圍手術期開展ERAS能顯著減少并發癥的發生率，明顯縮短住院時間，降低住院費用。這也與邵云等的研究一致[15]。

綜上所述，在胸腔鏡右上肺葉切除術圍術期護理中實施加速康復外科，可促進患者加快緩解術后疼痛，增加鎮痛滿意度，并顯著減少并發癥，減少住院時間，節約住院費用，值得推廣應用。