腹腔鏡聯合膽道鏡雙鏡治療膽囊結石合并膽總管結石價值分析

韓萬斌

四川大學華西廣安醫院普外科，四川廣安 638000

膽囊結石合并膽總管結石屬于肝膽外科最為常見疾病，針對該疾病以往治療上多行開腹膽囊切除聯合膽總管探查及切開取石[1]，并實施術后的膽總管T管引流。隨著微創技術的發展以及操作能力的增強，腹腔鏡聯合膽道鏡治療已經成功的應用于肝膽外科相關疾病的救治[2]。針對膽囊結石合并膽總管結石如何更有效且微創的治療是目前研究熱點[3]。相對于傳統開腹手術，其雖然手術效果確切，積累了豐富的臨床經驗，但其創傷大，手術時間長，術后恢復慢且具有一定的并發癥可能[4]。而且圍術期大量的膽汁丟失還可能引起術后水、電解質及酸堿平衡的紊亂，患者術后疼痛與傷口感染幾率增加[5]，另外術中僅通過取石鉗或刮匙取石，無法進入膽道深部[6]，另外還存在一定的膽道壁損傷甚至膽道穿孔導致術后膽漏出現，其損傷大、結石殘留率高[7]，而越來越受到臨床摒棄。為更好的提高手術救治效果，促進術后恢復，本研究主要探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2018年7月本院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者80例，所有患者均通過術前臨床表現、影像學檢查確診，并經手術治療確診，入組前與患者簽署入組同意書、手術同意書及麻醉同意書。納入標準為：年齡在18～60歲之間，精神狀況正常、既往體健者，排除存在嚴重心肺肝腎功能障礙、既往實施腹部手術治療、存在確診精神相關疾病、合并病毒性肝炎者。按照隨機數字表法分為兩組，均為40例。觀察組：男11例，女29例，年齡18～60歲，平均（44.2±1.5）歲，病程1～25年，平均（8.1±1.1）年；對照組：男12例，女28例，年齡18～60歲，平均（44.1±1.6）歲，病程1～26年，平均（8.0±1.2）年。兩組一般資料中性別、年齡、病程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下實施手術治療，手術方法上，觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡進行，手術采用腹部四孔法進行操作，建立二氧化碳氣腹，并確保術中腹腔壓力維持為12～15mm Hg。充分暴露膽囊及膽囊三角后，鈍性游離膽囊管與膽囊動脈，使用超聲刀離斷膽囊動脈，分離膽囊管，隨后再次分離肝十二指腸韌帶，游離膽總管前壁2cm左右，選擇膽總管下段約1cm膽囊管位置使用電鉤緩慢切開膽總管，并將膽道鏡經劍突下孔置入，使用無損傷鉗提起切開部位的膽總管，并將膽道鏡插入膽總管內，連接電視視頻系統，明視下使用取石網籃對膽總管內可見結石進行套取。如遇膽總管下段結石嵌頓者，則通過劍突下孔直接置入取石鉗在攝像鏡頭引導下進行取石，針對微小結石則通過膽道內沖洗生理鹽水促其沖出。再次實施膽道鏡檢查，確認膽總管內無殘留結石后防止T管進行引流。并對切開膽總管使用可吸收縫線縫合，隨后常規切除膽囊；對照組行開腹膽囊切除聯合膽道探查及T管引流。

1.3 觀察指標及評定標準

比較兩組手術相關數據，如手術時間、術中出血及術后肛門排氣時間，統計兩組圍術期并發癥，如膽漏、膽道出血、嚴重疼痛及切口感染等并發癥的整體發生率，比較兩組手術前后肝功能相關指標，如谷丙轉氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平變化情況。嚴重疼痛為疼痛視覺模擬評分得分超過7分者；肝功能檢測時囑咐患者留取晨起空腹肘靜脈進行檢測，其中谷丙轉氨酶，參考值為0～40U/L、間接膽紅素參考值為0～14μmol/L、直接膽紅素參考值為0～7μmol/L。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關數據比較

觀察組手術時間短于對照組（P＜0.05），術中出血少于對照組（P＜0.05），術后肛門排氣時間早于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關數據比較（±s）

表1 兩組手術相關數據比較（±s）

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2.2 兩組圍術期并發癥比較

觀察組發生膽漏、膽道出血、嚴重疼痛及切口感染等并發癥的整體比例為5.0%，顯著低于對照組的35.0%（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后肝功能相關指標比較

干預后兩組谷丙轉氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平均顯著低于干預前（P＜0.05），且干預后觀察組谷丙轉氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組圍術期并發癥比較[n（%）]

表3 兩組手術前后肝功能相關指標比較（±s）

表3 兩組手術前后肝功能相關指標比較（±s）

注：t1和P1為觀察組干預后與干預前比較，t2和P2為對照組干預后與干預前比較，t和P為干預后，觀察組與對照組比較

組別 谷丙轉氨酶（U/L）間接膽紅素（mmol/L）觀察組 干預前 98.2±4.0 16.2±1.4 9.9±0.3干預后 35.2±0.5 10.5±0.6 4.5±0.2對照組 干預前 98.3±4.0 16.3±1.4 10.0±0.3干預后 49.8±2.3 13.3±1.2 8.1±0.3 t1 98.843 23.668 94.723 P1 0.000 0.000 0.000 t2 66.479 10.290 28.323 P2 0.000 0.000 0.000 t 39.231 13.199 63.148 P 0.000 0.000 0.000直接膽紅素（mmol/L）

3 討論

針對膽囊結石合并膽總管結石者，以往治療的首選方法為開腹膽囊切除，膽道探查、膽總管切開取石聯合T管引流[8]，雖然該術式手術經驗豐富，安全可靠，但其針對性差，手術創傷大，術后疼痛嚴重、且存在一定的手術傷口感染可能，而且術中膽汁丟失較多，對患者水、電解質平衡等均造成一定影響[9]，此類患者住院時間長、術后恢復慢，對于年老體弱者其手術風險較大[10]。隨著現代醫療技術的發展，微創手術理念已經深入人心，如何選擇對機體創傷小、治療效果好的手術方法是目前外科尤其是肝膽外科醫師急需解決的問題[11]。腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石聯合膽總管結石，具有創傷小，對患者內環境影響小，術后恢復快等優點，而越來越受到臨床重視[12]。

本研究針對膽囊結石聯合膽總管結石者，觀察組實施腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療，相對于對照組使用的開放手術，比較兩組手術相關數據發現，觀察組手術時間短于對照組，術中出血少于對照組，術后肛門排氣時間早于對照組。證實行腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療，其能有效縮短手術時間，減少手術出血，且更利于術后胃腸功能恢復。另外針對兩組圍術期并發癥比較發現，觀察組發生膽漏、膽道出血、嚴重疼痛及切口感染等并發癥的整體比例低于對照組。說明針對膽囊結石聯合膽總管結石者，觀察組實施腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療，手術安全性更高，術后并發癥較少。最后針對兩組手術前后肝功能相關指標比較發現，干預后兩組谷丙轉氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平均顯著低于干預前，且干預后觀察組谷丙轉氨酶、直接膽紅素及間接膽紅素水平低于對照組。提示，針對膽囊結石聯合膽總管結石者，行開放手術治療，雖然能緩解患者肝功能異常，降低機體膽紅素，但實施微創手術干預者，患者術后肝功能相關指標可基本恢復正常，且各指標均顯著低于實施開放手術的對照組，其更利于患者術后恢復。

觀察組實施的腹腔鏡聯合膽道鏡治療，有效的擴大了腹腔鏡下膽總管一期縫合的適應證，達到充分引流、減壓效果[13]，且手術創傷小，通過膽道鏡明視下進行膽道取石，減少了取石鉗等對膽道壁的損傷，進而減少術后膽漏的發生[14]。且目前肝膽外科醫師微創操作技術普遍提高，避免了開放手術大切口縫合與止血[15]，有效的縮短了手術時間，減少手術出血，而對患者機體干擾下，更利于術后胃腸道功能恢復。關鍵還可保留十二指腸乳頭完整性[16]，減少對患者生理結構的破壞，另外在術中處理膽囊時，可借助膽道鏡進行膽囊內的探查及取石[17]，甚至可達到對左，右肝管及二級肝管的觀察，聯合膽道鏡下網籃取石，明視下觀察結石情況，更利于將肉眼可見的結石進行徹底清除[18]。

綜上所述，針對膽囊結石合并膽總管結石者，使用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，其手術創傷小，術后恢復快，并發癥少，更利于患者術后肝功能恢復，從而顯著提高臨床治療效率。