中國(guó)兒童鈣營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)(2019年版)

背景

鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，幾乎所有的生命過(guò)程均需要鈣的參與，鈣同時(shí)又是骨骼、牙齒最主要的礦物成分，與人體骨骼健康關(guān)系密切。然而，長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)鈣的作用及現(xiàn)況認(rèn)識(shí)不足，對(duì)我國(guó)兒童的鈣營(yíng)養(yǎng)狀況，如何判斷鈣缺乏，以及如何合理補(bǔ)充都存在不少誤區(qū)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家，就上述問(wèn)題結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究展開(kāi)了充分討論，基于現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下共識(shí)，希望對(duì)我國(guó)兒童鈣營(yíng)養(yǎng)狀況有一個(gè)比較正確的認(rèn)識(shí)，并為合理補(bǔ)充鈣提供參考。

共識(shí)對(duì)以下七個(gè)方面的問(wèn)題進(jìn)行了梳理：

一、鈣的來(lái)源、生物利用及鈣代謝的調(diào)控

二、鈣的分布、生理功能與缺乏性疾病

三、兒童鈣代謝特點(diǎn)

四、鈣營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

五、兒童鈣營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)況

六、兒童合理補(bǔ)充鈣

七、鈣過(guò)量的危害

1鈣的來(lái)源、生物利用及鈣代謝的調(diào)控

1.1鈣的來(lái)源及生物利用

人體鈣的來(lái)源全部依賴于經(jīng)口攝入，包括食物、強(qiáng)化食品、藥物、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等來(lái)源的鈣。鈣的生物利用包括鈣的攝入、吸收、排泄三個(gè)過(guò)程。影響這三個(gè)過(guò)程的因素都可以影響到鈣的生物利用率。確定攝入鈣量相對(duì)容易，鈣的吸收受影響因素較多，雖有很多研究鈣吸收的方法[1]，但獲取準(zhǔn)確的吸收率仍較為困難。一般而言，鈣吸收率受機(jī)體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的影響較大，機(jī)體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況差時(shí)，鈣吸收率相對(duì)較高，反之，機(jī)體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況良好時(shí)，吸收率相對(duì)較低。有研究表明：當(dāng)鈣的攝入量為200mg/日時(shí)吸收率為45%，而當(dāng)鈣的攝入量大于2 000mg/日時(shí)，吸收率僅為15%[2]。腸道是膳食鈣吸收的主要部位，鈣的吸收有兩條途徑：①通過(guò)跨細(xì)胞通路的主動(dòng)吸收，主要吸收部位位于十二指腸；②通過(guò)細(xì)胞旁路，即腸黏膜細(xì)胞間鈣的被動(dòng)擴(kuò)散吸收，在腸腔各段均可進(jìn)行吸收。上述兩種吸收途徑均受1,25二羥維生素D的調(diào)控。當(dāng)腸腔內(nèi)鈣離子濃度較低時(shí)，跨細(xì)胞途徑是鈣吸收的主要途徑，當(dāng)腸腔內(nèi)鈣離子濃度較高時(shí)，細(xì)胞旁途徑是鈣吸收的主要途徑[3]。鈣主要經(jīng)糞便和尿液排泄，皮膚汗液也有一定量的排出。鈣的生物利用率=[攝入鈣-(糞鈣-糞內(nèi)源性鈣)-(尿鈣-尿內(nèi)源性鈣)]×B/攝入鈣。B=儲(chǔ)留中的鈣能用以機(jī)體構(gòu)造和功能的程度，吸收率=(攝入-糞鈣)/攝入鈣[4-5]。

1.2鈣代謝的調(diào)控

1.2.1鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)

鈣平衡是指體內(nèi)鈣的儲(chǔ)存狀態(tài)的穩(wěn)定。因?yàn)槿梭w鈣主要儲(chǔ)備在骨骼，所以鈣平衡也主要反映骨鈣池的狀態(tài)。鈣平衡有三種狀態(tài)：正平衡、負(fù)平衡和零平衡。正平衡指鈣進(jìn)的多出的少，體內(nèi)存留鈣多；負(fù)平衡則反之；零平衡則是指鈣的進(jìn)出相等。鈣穩(wěn)態(tài)有細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液兩種形式。細(xì)胞外液的鈣穩(wěn)態(tài)主要指血鈣穩(wěn)態(tài)，即維持細(xì)胞外液離子鈣水平的穩(wěn)定，血鈣穩(wěn)態(tài)是通過(guò)多種鈣調(diào)節(jié)激素之間復(fù)雜的相互作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的，腸道鈣的吸收，腎臟鈣的再吸收，骨骼鈣池的儲(chǔ)備與釋出鈣均起到各自不同的作用。細(xì)胞外液的鈣穩(wěn)態(tài)變化即血鈣濃度的改變往往引起機(jī)體嚴(yán)重的高鈣或低鈣反應(yīng)。細(xì)胞內(nèi)液的鈣穩(wěn)態(tài)是指維持細(xì)胞功能的細(xì)胞內(nèi)鈣平衡。通常情況下，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度為100nmol/L，約為細(xì)胞外液的1/1 000。當(dāng)受到化學(xué)、電能或物理等刺激時(shí)，通過(guò)細(xì)胞表面受體的作用，細(xì)胞外液鈣內(nèi)流入細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或肌漿網(wǎng)儲(chǔ)備鈣也可以在特定刺激下釋放鈣，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡。細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的改變往往伴隨有細(xì)胞功能的實(shí)現(xiàn)，如活化一種或多種酶，通過(guò)磷酸化一種或多種蛋白，激活某一特定的細(xì)胞反應(yīng)，如肌肉收縮，激素釋放、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、視覺(jué)功能、糖原代謝、細(xì)胞分化、增殖和運(yùn)動(dòng)等等。鈣平衡反應(yīng)的是鈣的進(jìn)出人體狀態(tài)，細(xì)胞外液鈣穩(wěn)態(tài)反應(yīng)的是人體鈣的調(diào)節(jié)能力，細(xì)胞內(nèi)液鈣穩(wěn)態(tài)在鈣相關(guān)功能中發(fā)揮著重要作用。鈣代謝的調(diào)控實(shí)際就是對(duì)上述鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)控。

1.2.2鈣吸收與排泄

鈣代謝的調(diào)控涉及腸、腎、骨骼及甲狀腺等多個(gè)器官[3]。腸道負(fù)責(zé)鈣的吸收和排泄，腎臟負(fù)責(zé)鈣的重吸收和尿液中鈣的排泄，骨骼作為鈣的儲(chǔ)備池參與鈣的平衡和穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。鈣平衡受年齡因素影響較大，兒童及青少年時(shí)期為正平衡狀態(tài)，中年期為零平衡，而進(jìn)入老年期則為負(fù)平衡狀態(tài)。鈣的重吸收或稱鈣的再吸收是指血液中的非蛋白結(jié)合鈣經(jīng)過(guò)腎小球過(guò)濾進(jìn)入原尿，其中99%的鈣被腎小管重吸收，最后僅有不到1%的鈣隨尿排出體外。腎臟這種分泌鈣又重吸收鈣的作用對(duì)鈣的平衡非常重要，腎臟功能決定了排泌鈣量的多少。正常人每日經(jīng)尿排泄的鈣量比較恒定，為100～200mg。多種調(diào)控因子共同參與及協(xié)同作用，維持鈣的平衡和穩(wěn)態(tài)。在涉及鈣的吸收、重吸收、平衡、穩(wěn)態(tài)的任一環(huán)節(jié)的失衡，都將引起人體內(nèi)正常的鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)狀態(tài)改變，并帶來(lái)相應(yīng)的臨床問(wèn)題。

1.2.3主要的鈣調(diào)節(jié)激素及其作用

①1,25-二羥基維生素D：促進(jìn)腸道鈣吸收，促進(jìn)骨鈣釋放入血[3]；②甲狀旁腺激素(PTH)：促使血鈣升高，其機(jī)制是使破骨細(xì)胞活性增加，骨鈣釋放入血，促進(jìn)腎小管鈣重吸收，使鈣增加，還可以促進(jìn)腎臟1,25-二羥基維生素D合成(轉(zhuǎn)化)、增加其作用，同時(shí)，血清鈣濃度對(duì)PTH的分泌也起著重要的調(diào)控作用，當(dāng)血清鈣濃度降低時(shí)，促進(jìn)甲狀旁腺分泌PTH，升高血鈣，而血清鈣濃度升高時(shí)，PTH分泌減少，降低血鈣，從而維持血清鈣的動(dòng)態(tài)平衡[6]；③離子鈣：作為短期鈣調(diào)控因素，是潛在的鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)控分子，與位于甲狀旁腺上的鈣敏感受體結(jié)合后可引起下游效應(yīng)，包括對(duì)PTH分泌、PTH基因表達(dá)及甲狀旁腺細(xì)胞增殖的調(diào)節(jié)，上述效應(yīng)在低鈣血癥時(shí)被激活，而在高鈣血癥時(shí)則受到抑制，達(dá)到調(diào)控鈣離子的自穩(wěn)平衡，鈣敏感受體調(diào)節(jié)PTH分泌的機(jī)制尚未完全闡明，已有的研究提示可能涉及的信號(hào)分子包括Gq、G11信號(hào)，以及下游PLA2-脂氧合酶信號(hào)通路、ERK1/2信號(hào)通路[7]，細(xì)胞外鈣離子升高可能通過(guò)引起甲狀旁腺細(xì)胞的骨蛋白actin聚合，從而對(duì)PTH分泌形成物理屏障[8]；④降鈣素(CT)：是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的一種激素，其生物學(xué)作用為降低血鈣血磷，主要靶器官是骨骼，其次是腎臟，CT是唯一有效的降低血鈣的激素，與血鈣水平呈正反饋調(diào)節(jié)，其生理功能與PTH的作用相反，但其作用時(shí)間短暫；⑤FGF23：是由骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，主要在血磷的調(diào)控中起重要作用。此外，還具有降低血鈣、PTH和1,25-二羥基維生素D水平的作用，也參與血鈣的調(diào)節(jié)[3，9]。

2鈣的分布、生理功能與缺乏性疾病

2.1鈣在人體內(nèi)的分布

在生命過(guò)程的不同階段，鈣在體內(nèi)的分布比例有所不同，但總的情況是：99%的鈣主要儲(chǔ)備于骨骼和牙齒，其余1%的鈣作為血鈣成分循環(huán)于血液中，以蛋白結(jié)合鈣或離子鈣的形式存在[9]，在比例上幾乎可以忽略不計(jì)的極少量鈣存在于機(jī)體的各種細(xì)胞內(nèi)，即細(xì)胞內(nèi)鈣。需指出的是細(xì)胞內(nèi)的鈣雖占人體內(nèi)的鈣量很少，但作用確非常重大。

2.2鈣的生理功能

鈣的生理功能依據(jù)其在體內(nèi)的分布而各異。骨骼中的鈣一方面以羥基磷灰石的形式作為骨骼的結(jié)構(gòu)成分存在，另一方面作為身體內(nèi)的鈣儲(chǔ)備池，通過(guò)骨骼與血液之間的相互傳輸運(yùn)動(dòng)參與對(duì)血鈣濃度的調(diào)節(jié)，骨骼中鈣的含量多少與骨的礦物質(zhì)密度和強(qiáng)度密切相關(guān)。血液中的鈣尤其是離子鈣通過(guò)其自身作用或通過(guò)對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的調(diào)節(jié)，廣泛參與人體內(nèi)多種生理功能，如血液凝固，維持心臟、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)正常的興奮性等。細(xì)胞內(nèi)的鈣作為關(guān)鍵的信號(hào)分子和離子，參與包括基因表達(dá)、突觸傳遞和可塑性、神經(jīng)元興奮性及細(xì)胞維護(hù)等，對(duì)維持神經(jīng)細(xì)胞的生存及生理功能發(fā)揮至關(guān)重要的作用[10]。

2.3鈣缺乏的危害

人體鈣缺乏可增加各種慢性代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如骨質(zhì)疏松癥、高血壓、腫瘤、糖尿病等[9，11]。兒童時(shí)期的鈣缺乏主要會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。

2.3.1營(yíng)養(yǎng)性佝僂病

鈣缺乏是營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的重要原因之一。2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”對(duì)既往的維生素D缺乏性佝僂病及相關(guān)疾病命名進(jìn)行了重新定義，統(tǒng)一為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病，明確了其是由于兒童維生素D缺乏和(或)鈣攝入量過(guò)低導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常、生長(zhǎng)板和類骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病。該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了鈣攝入量過(guò)低也是佝僂病的重要原因，突出了長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板的組織學(xué)改變，且把礦化障礙分為生長(zhǎng)板礦化和類骨質(zhì)礦化兩個(gè)層面。該共識(shí)首次把維生素D和鈣同時(shí)作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述，當(dāng)維生素D不足或缺乏時(shí)，同時(shí)伴有鈣缺乏或不足，則導(dǎo)致佝僂病發(fā)生[12]。

2.3.2影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育

鈣是兒童生長(zhǎng)發(fā)育所必需的營(yíng)養(yǎng)素，也是機(jī)體內(nèi)含量最豐富的礦物質(zhì)。胎兒期鈣缺乏通過(guò)母親鈣代謝應(yīng)激機(jī)制，顯著降低新生兒的出生體重、出生長(zhǎng)度和頭圍，致小樣兒(SGA)的出生風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[13]，孕期給予鈣+鐵+鋅+VD組補(bǔ)充后，胎盤重量低于對(duì)照組，但鈣和多種微量元素的含量較高，新生兒的出生體重和身長(zhǎng)值最大，出生體重顯著大于對(duì)照組。孕期聯(lián)合補(bǔ)充鈣、鐵、鋅，使其達(dá)到或接近每日膳食中營(yíng)養(yǎng)素供給量是改善嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的最佳方式[14]。縱向研究探討長(zhǎng)期膳食鈣攝入與兒童線性生長(zhǎng)的相關(guān)性，在調(diào)整了其它潛在的混雜因素如體育鍛煉水平等后，非線性回歸發(fā)現(xiàn)：飲食中鈣攝入量低于327mg/日的男孩成年后的身高更矮，而鈣攝入量達(dá)566mg/日的兒童身高增長(zhǎng)較快。青少年時(shí)期鈣的攝入與身高的快速增長(zhǎng)有關(guān)，鈣攝入量低于300mg/日可能導(dǎo)致成年人身材矮小[15]。

2.3.3影響人體最大骨峰值的形成

人的一生中骨骼都在不斷地通過(guò)細(xì)胞機(jī)制進(jìn)行著骨的重塑和再造，新生骨形成，老化、受損和無(wú)用的骨被溶解吸收，鈣作為構(gòu)成人體骨骼的重要組成成分參與整個(gè)過(guò)程。對(duì)骨量的增減和峰值即峰值骨量的判斷可以間接反映鈣的代謝情況。峰值骨量是人一生中所能達(dá)到的最大骨礦物密度。峰值骨量的形成、維持時(shí)間、下降過(guò)程與骨健康密切相關(guān)，生命早期的鈣營(yíng)養(yǎng)對(duì)人體最大峰值骨量的形成至關(guān)重要，鈣缺乏影響最大峰值骨量的形成，并對(duì)以后的骨健康造成終身危害。

3兒童鈣代謝特點(diǎn)

3.1需要量較成人相對(duì)較大

兒童的基本特點(diǎn)是生長(zhǎng)發(fā)育，骨礦含量隨年齡增長(zhǎng)、體格發(fā)育快速增加，為維持兒童、青少年正常的骨骼生長(zhǎng)，并到達(dá)高骨量峰值，需要較高的鈣攝入，骨形成要大于骨溶解，鈣攝入要大于鈣排出，鈣代謝處于正平衡。生長(zhǎng)發(fā)育越快，骨形成越快，骨量堆積越多，鈣的吸收、儲(chǔ)備也就越多，需要的鈣量也就越多[9]。

3.2鈣吸收特點(diǎn)

鈣的吸收率隨年齡增長(zhǎng)而下降。嬰兒對(duì)母乳中鈣的吸收率可達(dá)60%～70%，在兒童骨骼生長(zhǎng)期鈣的吸收率高達(dá)75%，而成人為20%～40%[5]，但嬰幼兒期因胃腸道總體的發(fā)育尚未健全，胃酸少，消化能力較弱，鈣的吸收率尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

3.3兒童期鈣缺乏對(duì)遠(yuǎn)期骨健康的影響

兒童期足量鈣攝入不僅能保障其骨骼健康，還能減少日后發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)[16]。在骨骼未達(dá)到骨量峰值的生長(zhǎng)階段，鈣缺乏可以通過(guò)補(bǔ)充鈣而得以糾正。青春期是骨量形成的關(guān)鍵階段，成人骨量的50%是在該時(shí)期獲得。如果兒童尤其是女孩日常膳食中鈣攝入不足，則不能在成年后達(dá)到最大的峰值骨量，而少女時(shí)期正常的骨礦物含量、骨密度(BMD)、高骨量峰值，除有利于減少骨折和老年期骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)外，對(duì)減少成年后孕期、哺乳期的鈣丟失和負(fù)鈣平衡乃至正常分娩也至關(guān)重要[17-19]。

4鈣營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

由于目前尚無(wú)反映鈣攝入量狀況的可靠生物學(xué)標(biāo)志物，即準(zhǔn)確反映鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，因此臨床上很難對(duì)鈣營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的生物學(xué)評(píng)價(jià)。按照目前通常的做法，評(píng)價(jià)鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的方法主要有以下三種：膳食攝入鈣評(píng)價(jià)，生化指標(biāo)測(cè)定鈣代謝的相關(guān)指標(biāo)，鈣作用的效應(yīng)指標(biāo)——BMD、骨礦物質(zhì)(BMC)含量檢測(cè)。

4.1膳食鈣攝入量

通過(guò)對(duì)一定時(shí)間內(nèi)膳食鈣攝入量的調(diào)查，并與推薦供給量進(jìn)行比較，確定被調(diào)查者鈣的具體攝入量與推薦供給量之間的差距。這是目前簡(jiǎn)單、最被認(rèn)可的方法，通過(guò)膳食調(diào)查就可了解攝入鈣的情況。但需指出的是，膳食鈣攝入未達(dá)到相關(guān)規(guī)定要求也僅表示鈣攝入不足，不是生物學(xué)意義的鈣缺乏。

4.2生化指標(biāo)測(cè)定

4.2.1血清鈣檢測(cè)

理論上講該指標(biāo)穩(wěn)定性很高，但通常不作為鈣營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)。血鈣濃度降低稱為低鈣血癥，多出現(xiàn)在臨床疾病過(guò)程中的電介質(zhì)紊亂或特殊生理狀態(tài)如妊娠時(shí)的代謝反應(yīng)。但國(guó)外低鈣攝入地區(qū)的研究已表明，低鈣攝入量可能反映在兒童的低鈣血癥上[20]。篩選國(guó)內(nèi)使用同樣的原子吸收光譜法檢測(cè)血鈣水平的研究，在同樣的儀器、同樣的方法、同樣的標(biāo)準(zhǔn)(1.55～2.1mmol/L)下，甘肅武威的821名1～5歲兒童全血鈣水平中，鈣為(1.71±0.64)mmol/L，低鈣血癥為16.98%[21]；南京地區(qū)24 977名0～5歲兒童血鈣水平為(1.78±0.17)mmol/L，低鈣血癥為548例(2.2%)[22]。上述研究結(jié)果提示在嚴(yán)格方法和標(biāo)準(zhǔn)的情況下，血清鈣除反映鈣的代謝情況外，也可能在一定程度上反映群體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況。但在具體臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史及其它相關(guān)檢查加以綜合評(píng)估。

4.2.2尿鈣測(cè)定

尿鈣是腎臟排泄鈣和再吸收鈣平衡的產(chǎn)物，受機(jī)體鈣代謝的影響較大，尿鈣不但與膳食鈣攝入有關(guān)，也與膳食鈉和蛋白質(zhì)攝入密切相關(guān)，還受尿量、鈣需要量及腎臟功能的影響。在鈣處于零平衡狀態(tài)時(shí)，尿鈣的排泄已被大家公認(rèn)與鈣攝入相關(guān)，尿鈣水平可作為鈣生物利用度的一個(gè)指標(biāo)，但在快速生長(zhǎng)期的兒童，因攝入鈣大多被利用，尿鈣水平難以反映鈣營(yíng)養(yǎng)狀況[19]。孕期及哺乳期婦女?dāng)z入鈣也大多被利用而不是隨尿排出，尿鈣也會(huì)降低。因此，尿鈣可以作為鈣代謝和鈣生物利用度的指標(biāo)，在作為鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)時(shí)不是理想的推薦生化評(píng)價(jià)指標(biāo)。

4.2.3離子鈣測(cè)定

離子鈣檢測(cè)主要是以檢測(cè)身體電解質(zhì)改變?yōu)槟康模捎诤繕O少，對(duì)其檢測(cè)不是營(yíng)養(yǎng)意義上的鈣營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)[23]。

4.2.4其它

骨堿性磷酸酶在兒童期可作為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的早期診斷指標(biāo)，骨堿性磷酸酶、交聯(lián)N-端肽I型膠原、骨鈣素等作為骨形成過(guò)程的代謝生化指標(biāo)多用于骨質(zhì)疏松癥的臨床分型和療效監(jiān)測(cè)[24]。

4.3骨密度和骨礦物質(zhì)含量檢測(cè)

機(jī)體鈣的99%儲(chǔ)備于骨骼，即作為骨骼的主要結(jié)構(gòu)成分之一，又是調(diào)控血鈣的儲(chǔ)備鈣，因此，骨骼鈣的檢測(cè)應(yīng)最能反映鈣的營(yíng)養(yǎng)狀況，但由于目前沒(méi)有直接檢測(cè)骨骼鈣的方法，作為間接反映骨礦物含量指標(biāo)的BMC、BMD近年被廣泛應(yīng)用。檢測(cè)BMC含量的方法有多種：包括X線光密度法(RA)，單光子吸收法(SPA)，雙光子吸收法(DPA)，雙能X線吸收法(DXA)，定量CT(QCT)法、定量超聲技術(shù)(QUS)等。

DXA測(cè)定BMC和BMD具有快速、準(zhǔn)確、放射性低及高度可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是評(píng)估人體骨礦物質(zhì)含量而間接反映人體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的較理想指標(biāo)，在臨床診斷和治療骨質(zhì)疏松的應(yīng)用方面已得到世界性的公認(rèn)，但它不能反映骨的結(jié)構(gòu)，不能反映骨強(qiáng)度及韌性，且該檢測(cè)設(shè)備價(jià)格昂貴，仍有對(duì)放射線傷害的隱憂，在臨床廣泛應(yīng)用有一定難度[25]。

QUS骨密度檢測(cè)具有價(jià)廉、便攜、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，近年在國(guó)內(nèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展應(yīng)用，該項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果同時(shí)也間接反映了骨骼韌性及結(jié)構(gòu)[11，26]。因此，它能更好地反映骨骼的健康。

為評(píng)價(jià)骨密度反映鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的可行性，篩選國(guó)內(nèi)采用相同方法、相同設(shè)備、相同標(biāo)準(zhǔn)完成的骨密度調(diào)查報(bào)告：江西省5 166例兒童的超聲骨密度儀測(cè)量結(jié)果顯示，總的異常檢出率為17.8%，0～6個(gè)月異常檢出率最高為43.9%[27]；云南省2 519名兒童超聲骨密度檢測(cè)結(jié)果顯示，0～6歲兒童總的骨密度不足檢出率為28.3%，0～6個(gè)月骨密度不足檢出率為60.8%[28]；江蘇省5 089例0～6歲兒童總的骨密度異常檢出率為14.6%，0～6個(gè)月嬰兒異常檢出率為44.9%[29]。上述具有可比性的研究，能夠大致反映上述地區(qū)兒童的骨礦含量和骨健康狀況。需要指出的是，目前的超聲骨密度檢測(cè)是基于對(duì)成人研究的基礎(chǔ)上再應(yīng)用于兒童的，缺乏中國(guó)兒童自己的標(biāo)準(zhǔn)值。開(kāi)展項(xiàng)目的單位均采用由供應(yīng)商提供的參考值，而參考值由于受國(guó)別、種族、標(biāo)準(zhǔn)值參照體系、標(biāo)準(zhǔn)制定的目的乃至檢測(cè)設(shè)備等諸多因素的影響，標(biāo)準(zhǔn)不同必然帶來(lái)結(jié)果判讀上的巨大誤差[26]。再者，由于骨密度檢測(cè)還受整體營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)狀況等因素的影響，分析檢測(cè)結(jié)果時(shí)要綜合評(píng)價(jià)，臨床上應(yīng)避免單純根據(jù)BMD檢測(cè)結(jié)果低下就簡(jiǎn)單判定被檢查對(duì)象屬維生素D缺乏、鈣缺乏或患有佝僂病。

一項(xiàng)對(duì)5～19歲兒童進(jìn)行的1年期鈣攝入量和運(yùn)動(dòng)量對(duì)骨骼大小、全身BMC含量影響的縱向研究，采用雙能X射線吸收法判定結(jié)果，BMC與平均鈣攝入量呈正相關(guān)[30]，再次印證了鈣營(yíng)養(yǎng)與骨密度之間的關(guān)系。雙輪X線的檢測(cè)結(jié)果在評(píng)價(jià)骨礦含量和鈣營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可能更有優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)已有大樣本的檢測(cè)資料，希望在建立我國(guó)兒童正常值標(biāo)準(zhǔn)之后能夠得到推廣應(yīng)用[31]。

5兒童鈣營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)況

依據(jù)現(xiàn)行的鈣營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法，采集國(guó)內(nèi)方法統(tǒng)一、可信度高的相關(guān)鈣研究文獻(xiàn)，對(duì)兒童的鈣營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，并希望達(dá)到由此及彼，推論總體的作用。

5.1膳食鈣攝入量狀況

近年全國(guó)性的調(diào)查結(jié)果顯示2歲到18歲前兒童的每日鈣攝入量分別為：男童2歲～為233.8mg，4歲～為260.6mg，7歲～為299.0mg，11歲～為338.0mg，14歲～為376.1mg；女童2歲～為229.5mg，4歲～為246.3mg，7歲～為283.0mg，11歲～為311.8mg，14歲～為342.9mg。達(dá)到適宜攝入量(AI)的人數(shù)平均不到5%，11～13歲青少年組兒童達(dá)到AI的人數(shù)最少，僅有1.1%～1.7%，城市中2～4歲兒童達(dá)到AI的比例在城市各年齡組人群中最高，男女分別達(dá)到10.4%和12%[32]。總體情況并不令人滿意，而更需要指出的是，從2002年到2012年間的全國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，中國(guó)人群鈣的攝入量總體并沒(méi)有得到改善[33]。

除了上述全國(guó)的資料，學(xué)齡前兒童的鈣攝入量還反映出較明顯的地區(qū)差異。廣西城鄉(xiāng)學(xué)齡前兒童1～3歲鈣攝入量為日238.33mg/日(占AI的39.72%)，4～6歲兒童為225.60mg/日(占AI的28.20%)[34]；武漢市中心16所幼兒園5 664名兒童膳食鈣攝入量最低者為推薦攝入量(RNI)的41.9%，最高者為RNI的81.0%[35]；西安市入托幼兒膳食鈣營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查中，3歲男童為437.2mg/日(占RNI的72.9%)，4歲男童為512.7mg/日(占RNI的64.1%)，5歲男童為523.9mg/日(占RNI的65.5%)，3歲女童為421.8mg/日(占RNI的70.3%)，4歲女童為567.4mg/日(占RNI的70.9%)，5歲女童為538.1mg/日(占RNI的67.3%)[36]；北京市海淀區(qū)某軍隊(duì)一級(jí)一類幼兒園對(duì)301名學(xué)齡前兒童采用稱量法和記賬法相結(jié)合連續(xù)進(jìn)行5天膳食調(diào)查，鈣攝入量為486.10mg/日(占RNI的60.76%)[37]；對(duì)全國(guó)7個(gè)城市和2個(gè)農(nóng)村的各2所幼兒園共805名3～6歲兒童，采用24小時(shí)膳食記錄法進(jìn)行膳食調(diào)查兒童鈣、磷及其它礦物質(zhì)的平均攝入情況，同時(shí)對(duì)鈣的食物來(lái)源進(jìn)行分析，結(jié)果顯示3～4歲兒童鈣的攝入量占RNI的56.28%，4～5歲兒童占RNI的47.25%，5～6歲兒童占RNI的48.46%[38]。

分析上述結(jié)果可以看出：全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中，2～11歲前兒童的鈣攝入量平均不到300mg/日，11～18歲兒童的鈣攝入量最高也不到380mg/日，達(dá)到AI的兒童僅有10%左右，盡管學(xué)齡前期幼兒園兒童的鈣攝入量總體優(yōu)于其它年齡組，但具體數(shù)量也僅能接近RNI標(biāo)準(zhǔn)的50%。

以此標(biāo)準(zhǔn)與其它發(fā)展中國(guó)家比較，蒙古國(guó)1～18歲兒童平均每日鈣攝入量為(273±30.0)mg[20]；墨西哥1～4歲之間兒童鈣不足率為25.6%，大于5歲的兒童鈣不足率為54.5%～88.1%[39]。我國(guó)的鈣攝入量與此相近。發(fā)達(dá)國(guó)家西班牙在13～24個(gè)月和25～36個(gè)月兩個(gè)年齡組兒童中的觀察顯示，鈣攝入不足者僅為10.1%和5.5%[40]；美國(guó)兒童在生后第二年的鈣攝入量已達(dá)1 046mg/日，兒童鈣攝入未達(dá)RNI的人群僅為10%[41]。

5.2其他

血清鈣和骨密度由于缺乏全國(guó)統(tǒng)一的調(diào)查數(shù)據(jù)，這里不再敘述。

6兒童合理補(bǔ)充鈣

6.1兒童膳食鈣推薦攝入量

人體鈣的需要量受年齡、性別、遺傳、飲食、生活方式、地理環(huán)境等影響，其補(bǔ)充依據(jù)在1歲內(nèi)主要基于母乳中的含鈣量[12]，而1歲后主要基于鈣代謝平衡實(shí)驗(yàn)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，由中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定AI或RNI：如我國(guó)1.5～3歲兒童鈣代謝實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，每日攝入600～700mg鈣時(shí)，鈣儲(chǔ)備可達(dá)188mg和194mg，因而確定了這一年齡段的鈣AI為600mg/日。按照2013年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)AI的鈣攝入：0～6個(gè)月嬰兒為200mg/日，7～12個(gè)月為250mg/日，1歲～為600mg/日,4歲～為800mg/日，7歲～為800mg/日，11歲～為1 000mg/日[42]。

6.2特殊醫(yī)學(xué)狀況下的鈣補(bǔ)充

6.2.1早產(chǎn)兒和低出生體重兒童的鈣補(bǔ)充

由于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性及來(lái)自母體的低鈣儲(chǔ)備，早產(chǎn)兒、低出生體重兒童的鈣補(bǔ)充應(yīng)按其體重計(jì)算，鈣攝入量為70～120mg·kg-1·d-1，同時(shí)增加維生素D補(bǔ)充，磷的攝入量為35～75mg·kg-1·d-1。可采用母乳強(qiáng)化劑，特殊早產(chǎn)兒配方奶等以滿足其生長(zhǎng)發(fā)育所需[43]。

6.2.2營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的鈣補(bǔ)充

對(duì)0～6個(gè)月和6～12個(gè)月嬰兒，足夠的鈣攝入量分別為200mg/日和260mg/日；大于12個(gè)月兒童鈣攝入量小于300mg/日會(huì)增加獨(dú)立的血清25(OH)D水平低的佝僂病患病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)大于12個(gè)月的兒童，依據(jù)膳食鈣攝入量分類，充足：大于500mg/日，不足：300～500mg/日，缺乏：小于300mg/日。因此，佝僂病兒童在強(qiáng)調(diào)維生素D補(bǔ)充的同時(shí)，每日應(yīng)給予大于500mg鈣(含飲食鈣源)以滿足對(duì)佝僂病的治療需求[12]。

6.3鈣的來(lái)源

6.3.1膳食鈣來(lái)源

奶類是兒童期最主要的鈣源，也是最好的鈣源。嬰兒期要鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，并給予乳母適量的鈣劑補(bǔ)充。嬰兒期后要堅(jiān)持每日一定量的奶制品供給。根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的中國(guó)居民膳食指南，6個(gè)月以內(nèi)兒童純母乳喂養(yǎng)，需要的鈣從母乳獲取，6～12個(gè)月兒童，每日奶量應(yīng)達(dá)600～800mL，1～3歲兒童每日奶量不少于600mL，學(xué)齡前兒童每日奶量為400～500mL，學(xué)齡兒童每日奶量為300mL。豆類食品含鈣量豐富且吸收較好，是除奶類食物外的又一補(bǔ)鈣食物，綠葉蔬菜也有一定的含鈣量，但吸收相對(duì)較差。

6.3.2鈣劑的選擇

受中國(guó)飲食習(xí)慣的影響，除母乳喂養(yǎng)階段以外，奶類攝入量通常不足，僅靠日常膳食很難滿足對(duì)鈣營(yíng)養(yǎng)的需求，從其它途徑補(bǔ)充鈣以達(dá)到適宜的供給水平成為可考慮的選擇。目前市面上的鈣制劑品種繁多，給兒童補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)首選鈣含量多、胃腸易吸收、安全性高、口感好、服用方便的鈣制劑。但應(yīng)關(guān)注嬰幼兒(包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒和營(yíng)養(yǎng)性佝僂病患兒等)消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的生理特點(diǎn)，注意鈣制劑的體外溶解性。

目前，經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration,NMPA)批準(zhǔn)的常用鈣制劑元素含量、溶解度及相關(guān)特性見(jiàn)下表，表中的參數(shù)除含鈣量比較穩(wěn)定外，口感依具體產(chǎn)品而異。

常用鈣制劑特點(diǎn)

6.4補(bǔ)鈣注意事項(xiàng)

①蛋白質(zhì)、磷肽可以促進(jìn)鈣的吸收，尤其是從酪蛋白水解酶分解出的磷肽，可以隔絕鈣等陽(yáng)離子與腸道內(nèi)陰離子(如磷酸鹽)結(jié)合產(chǎn)生沉淀，使鈣一直維持可溶狀態(tài)，利于鈣的積極擴(kuò)散作用，故補(bǔ)鈣時(shí)最好有蛋白質(zhì)的攝入；②植酸、草酸、鞣酸可與鈣結(jié)合為難溶性復(fù)合物，減少鈣的吸收，缺乏奶制品的高纖維膳食，鈣的吸收也受到影響，故補(bǔ)鈣時(shí)不要與富含植酸、草酸、鞣酸、高纖維膳食同時(shí)進(jìn)餐；③補(bǔ)鈣同時(shí)應(yīng)注意促進(jìn)鈣吸收和鈣代謝的維生素D、維生素K2的補(bǔ)充，以及微量營(yíng)養(yǎng)素鐵、鋅的補(bǔ)充；④乳糖有利于促進(jìn)鈣的吸收；⑤維持長(zhǎng)期充足的鈣攝入可以增加骨密度[44]，較短期大劑量的鈣劑補(bǔ)充效果更好。

7鈣過(guò)量的危害

由過(guò)量鈣制劑攝入所導(dǎo)致的高鈣血癥十分罕見(jiàn)，其發(fā)生與同時(shí)服用可吸收堿造成的乳堿綜合征有關(guān)。癥狀包括肌力松弛、便秘、尿量大、惡心及最終神志不清，昏迷和死亡[9]；過(guò)量鈣攝入干擾鋅、鐵吸收，造成鋅和鐵的缺乏；嚴(yán)重的過(guò)量鈣攝入還可出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥，導(dǎo)致腎結(jié)石、血管鈣化，甚至引發(fā)腎衰竭等[11]。

防止鈣過(guò)量的最好辦法就是嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充，充分認(rèn)識(shí)缺鈣對(duì)健康不利，過(guò)量補(bǔ)充也對(duì)身體無(wú)益，選擇正規(guī)的食物性鈣源不會(huì)造成鈣過(guò)量。

致謝:

在《中國(guó)兒童鈣營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)》編寫期間，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)組織了多次跨學(xué)科的專題研討會(huì)，有關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和專家們給予了大力的學(xué)術(shù)支持，尤其對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的防治達(dá)成共識(shí)起到十分積極的作用。在此，向以下專家們表示最誠(chéng)摯的謝意！

編寫委員會(huì)名單(以姓氏拼音為序)：

戴耀華 首都兒科研究所，世界衛(wèi)生組織兒童衛(wèi)生合作中心

江 帆 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

羅小平 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

秦 銳(執(zhí)筆人) 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省婦幼保健院

學(xué)術(shù)委員會(huì)名單(以姓氏拼音為序)：

古桂雄 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

胡清華 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系

邵 潔 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

吳康敏 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

萬(wàn)立新 吉林省婦幼保健院

王文媛 青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院

徐海青 湖北省婦幼保健院

向 明 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院

蔭士安 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所