七年制醫學生放療科臨床實習帶教體會

曾凡艷

摘要：臨床實習是醫學專業學生培養體系中最重要的環節之一，是培養學生將理論知識運用于臨床實踐，提高其臨床實踐能力、臨床思維能力和醫患溝通能力的重要階段。七年制臨床醫學專業研究生是一個特殊的群體，其培養模式不同于五年本科加三年研究生（5+3）的臨床醫學專業學位培養模式。本文對七年制醫學生放療科臨床實習的帶教體會進行了總結，并結合七年制醫學生的特點，探討提高放療科臨床實習教學質量的方法，為臨床醫學生的實習培養提供參考。

關鍵詞：臨床實踐;長學制;放療科;臨床醫學

中圖分類號：G643???? 文獻標志碼：A???? 文章編號：1674-9324（2019）13-0238-04

七年制臨床醫學專業是我國高等教育改革過程中，經調研和論證后于1988年開設的長學制醫學教育[1]。該專業付諸實施至今已有30年，為我國醫療領域培養了一大批具有創新思維和較強臨床實踐能力的高素質醫學人才。廣西醫科大學七年制臨床醫學專業本碩生招生已有10余年歷史，其培養模式為4年基本理論學習+1年教學醫院輪轉實習+2年專業定向實習的“4+1+2”模式。我院是廣西醫科大學臨床醫學專業教學實習基地，肩負著理論教學和實踐教學重任。作為?？漆t院，在實習生培養過程中，應充分發揮?？漆t院的優勢，提高實習培養質量。放射治療（放療）是腫瘤治療中，除了手術治療和化學治療之外最常用的治療手段。因此，應加強對腫瘤學專業七年制本碩生在放療科實習的培養管理，提高其臨床實踐能力、醫患溝通能力和科研能力。本文根據七年制醫學生放療科臨床實習帶教體會，結合七年制醫學生的特點，探討提高放療科臨床實習教學質量的方法，為臨床醫學生的實習培養提供參考。

一、放療科實習中存在的問題

1.臨床基本功不扎實，知識綜合運用能力不佳。廣西醫科大學七年制臨床醫學專業本碩生一直以來都是全校成績最優秀的學生群體。面對這個特殊的群體，基礎課授課教師普遍認為，七年制醫學生學習態度端正，思維活躍，善于思考，善于發現問題，聽課效果較五年制醫學生好。然而，從筆者臨床實習帶教的情況來看，很多學生對基礎和臨床課程知識的遺忘率較高。面對臨床具體病例時，很少有學生能將臨床知識和基礎知識結合起來進行分析，出現基礎理論和臨床實踐的脫節。對病例進行分析時，大部分學生能運用與病癥直接相關的臨床知識分析和解釋，但理解較片面，一些間接相關的臨床或基礎知識往往被忽略，因而，分析不夠全面透徹。基礎知識和臨床知識綜合運用于病例分析的能力還需要進一步加強。

對于臨床實習，有調查研究顯示[2]，大部分學生在實習前對臨床實習都有較高的期望，并對臨床實習表現出極大興趣，迫切希望能在臨床實習中學有所獲。但在進入臨床實習一段時間后，部分學生對臨床實習的興趣和積極性大大降低。在筆者與七年制臨床醫學生的日常交流中也發現類似情況。究其原因，認為可能與四方面因素有關：（1）學生對臨床實習的期望值過高，認為進入臨床實習后動手操作的機會多，但由于醫患關系緊張，實際操作機會較少，這與其他醫學院校的情況類似[3]。（2）部分學生臨床基本功不扎實，面對患者時缺乏信心，存在膽怯心理，學習主動性不足。（3）部分指導教師帶教積極性不高，責任心不強，學生收獲少，從而失去學習興趣。（4）醫患關系的日趨緊張和不良社會風氣的渲染，磨平了學生的銳氣，學生對未來職業生涯和前途感到迷茫。這些因素最終導致學生臨床基本功和基本技能的欠缺。具體表現在，如，病史收集資料不齊全;病歷書寫不規范;病程記錄不完整，未能突出放療特點;輔助檢查影像學結果分析不到位;初步診斷不準確;放療適應證和禁忌癥的掌握不扎實;對放療過程注意事項和并發癥的處理能力不足等。

2.醫患溝通能力較差。醫患溝通是臨床醫師最基本和最重要的工作之一。良好的溝通能力可以幫助醫師在病史資料的采集過程中獲得最完整和最關鍵的信息;可以使醫師在臨床工作中更好的獲得患者的理解和配合，實現醫療目的;可以減少醫患矛盾，防止醫療糾紛的產生。在放療科的實習帶教中，筆者發現許多七年制研究生的臨床溝通能力較差。如，很多學生在病史資料收集過程中，詢問病史不全面，患者配合度較差，資料收集不齊全;對病情和放療方案以及放療注意事項的告知不全面，未能充分消除患者及家屬的疑慮;與患者或家屬談話時，不能根據患者和家屬的心理變化去調整溝通技巧;人文關懷不足等。醫患溝通能力的欠缺，一方面是由于相關的理論教育較薄弱[4]，學生掌握的溝通技能和方法有限，加之醫患關系的日趨緊張，學生鍛煉的機會也較少。另一方面，近幾年的七年制學生，絕大多數是獨生子女，優越感較強，許多學生同情心和責任感較薄弱，在溝通過程中，難以從患者及其家庭的角度考慮問題。

3.科研能力不足。七年制臨床醫學專業的培養目標之一是培養具有一定的臨床研究能力和積極的創新精神的高素質臨床醫師。因此，在實習過程中，除了完成基本的臨床工作之外，還應加強科研能力的訓練。七年制醫學生的科研水平不高是眾多醫學院校普遍存在的一個現象[1，3，5]。為提高七年制研究生的科研水平，廣西醫科大學實行了雙導師制，即在基礎課程學習階段，由基礎課教師擔任學生導師，指導學生學習和科研工作;在臨床學習階段，學生選定導師作為碩士學習階段的導師。盡管如此，在實習帶教過程中筆者發現，七年制研究生的科研能力仍較差。造成這個問題的原因，一方面可能是在基礎課程學習階段，學生學業壓力大，參與導師科研項目的時間少，鍛煉機會少。另一方面，七年制研究生臨床實踐時間短，加上指導教師臨床工作繁忙，無暇顧及學生科研能力的培養。此外，部分學生沒有將精力投入到臨床研究工作中，錯誤的認為只要做好臨床工作，完成學位論文并達到畢業條件就萬事大吉。因此，在臨床實習中，教與學的雙方都未能達到和諧統一。學生很少參與或了解科室正在開展的科研項目，而指導教師更注重臨床能力的培養。

二、提高實習培養質量的體會和建議

1.強化臨床基本功和放療基本技能的培訓。掌握扎實的醫學基礎理論、基本知識和基本技能，具備較強的臨床分析和實踐能力，是七年制臨床醫學專業學生培養的主要目標。緊扣培養目標，在實習帶教過程中，指導教師應該把臨床基本功的培養放在首位，狠抓臨床基本技能的訓練。對于腫瘤學專業的七年制學生，還應加強放療基本技能的培訓。放療科與其他臨床科室相比有其特殊性。在臨床實習帶教中，教師應針對本科室常見臨床疾病特點，注重學生在局部解剖學、影像學、診斷學和物理學等方面知識的綜合運用能力的培養;重視放療前準備、放療過程注意事項和放療并發癥處理等放療基本知識的培訓;強化常見靶區勾畫原則和放療計劃評估等放療專業知識和技能的訓練。具體而言，首先，帶教教師要通過言傳身教，使學生明確臨床基本功的重要性，明確學習目標，端正學習態度;其次，必須嚴格進行規范化教學，注重學生的規范操作訓練，增加學生動手訓練的機會;再次，應加強病例討論，定期組織實習生開展病例討論會，培養臨床分析能力和臨床思維。

2.完善實習帶教制度，嚴格出科考核管理。制度的建立是保障，而制度的執行是靈魂。建立符合七年制臨床醫學研究生特點、切合科室實際和可操作性強的帶教管理和考核管理制度，并嚴格貫徹執行，是提高放療科實習教學質量的關鍵。而指導教師自身素質的高低是影響實習效果的重要因素。為此，應研究制定并完善《長學制臨床實習指導教師遴選和考核辦法》、《長學制實習生帶教管理規范》和《長學制實習生出科考核管理辦法》等管理制度，加強對指導教師的管理和考核，發揮高年資和高職稱教師在七年制臨床醫學生實習中的指導作用，加強對七年制實習生在放療科的實習指導，并指定專人負責實習管理事務。

為了客觀的評價七年制研究生在放療科實習的效果，本科室研究制定了七年制研究生放療科輪轉實習臨床能力評價指標體系。該評價體系包括5個一級指標，10個二級指標和35個三級指標，內容涵蓋了對臨床基本功和放療科基本技能的評價。建立的一級和二級評價指標及權重值如下表所示[6]。

該評價指標體系的建立，為七年制研究生放療科實習出科考核提供了標準。擬定的評價指標和權重值側重于臨床基本功、基本技能以及放療相關技能的考核評價，能較科學全面的評價實習生在放療科的臨床能力，符合七年制臨床醫學專業研究生放療科教學培養目標。在實習帶教過程中，指導教師對所建立的臨床能力評價指標應熟稔于心，落實于行，有針對性的進行帶教指導。實習結束后，采取交叉考核，即教考分離的方式進行考核評價。嚴格按照評價體系的指標和權重進行考核打分。對于考核不合格者，應延期出科，直至考核通過。

3.加強職業道德和醫患溝通能力培養。醫者德為先。良好的職業道德是醫務工作者應具備的品質，是醫師從事臨床工作的基礎和基石。實習生是未來的臨床工作者，實習階段是實現從醫學生向醫生角色轉變，并逐漸形成臨床思維和良好職業道德的重要過程。在這一階段，指導教師良好的職業道德會對實習生產生潛移默化的影響[7]。作為指導教師，應不斷加強自身道德修養，以德育德，以身作則，通過言傳身教，使學生樹立良好的道德觀和正確的價值觀，使學生明白救死扶傷是醫務工作者的神圣職責，增強學生的使命感和道德感。此外，可以在定期進行的病例討論會中，通過典型案例的介紹，加強對研究生職業道德的培養。或采取布置作業的方式，讓學生收集醫師違反職業道德的相關案例，集中進行討論并讓學生談自己的體會，加深實習生對職業道德重要性的認識和理解。良好的職業道德不僅可以激發人的工作熱情，還可以減少醫療糾紛的產生。

近年來，由于看病難，看病貴，以及部分別有用心的媒體惡意渲染等諸多原因，造成醫患關系日趨緊張，醫患矛盾已達到劍拔弩張的地步，惡意傷醫、殺醫事件頻發。醫患矛盾的加劇，給臨床實習教育帶來了巨大的挑戰。良好的醫患溝通能力和技巧，是改善醫患關系，減少醫患沖突，減少醫療糾紛的關鍵。放療科臨床面對的都是腫瘤患者。目前，臨床上能治愈的腫瘤為少數。大多數腫瘤患者及其家屬在治療過程中都要承受著可能人財兩空的巨大的心理壓力[4]，因而患者或家屬隨時可能會對醫務工作者或實習生做出不理智的舉動。從2018年6月在廣西某醫院發生的患者惡意傷害實習生事件來看，暴力事件已經波及實習生。因此，加強臨床實習生尤其是七年制學生的醫患溝通能力教育和自我防范意識，在當前社會背景下顯得尤為重要。筆者認為，首先應該加強相關的理論教育，將《醫患溝通學》或《溝通技巧》等類似課程列為必修課程，在臨床實習前進行學習，在臨床實習培訓階段進一步強化。其次，要強化《心理學》、《臨床心理學》和《腫瘤患者心理學》等心理學方面的教育，使學生更好的了解患者及家屬心理，便于在醫患溝通的過程中及時做出應對。再次，醫院可以通過不定期舉辦講座的形式，邀請知名人士進行溝通能力和技巧的培訓，使實習生和指導教師都得到提升。

4.注重科研能力培養，提高臨床科研思維。臨床醫學是一門特殊的科學，具有復雜性、不確定性、高風險性和局限性等特點[8]。即使是同一種疾病，不同的醫師也可能會提出不同的治療方案。目前，臨床上許多惡性腫瘤仍無法治愈，常見惡性腫瘤的放療過程時常會出現不可預見的問題。指導教師在帶教過程中更應注重七年制研究生科研能力的培養。遇到問題時，指導教師應該引導學生查閱資料，通過與學生討論文獻資料，提出解決問題的方法。對于查閱資料無法解決的問題，應指導學生如何將臨床問題凝練為科學問題，并作為臨床科研項目進行申報。同時，指導學生進行項目申報書的撰寫訓練。通過反復訓練，使學生體會到臨床工作與臨床研究密不可分，并使學生逐漸意識到臨床研究和科學探索永無止境，進而培養學生的創新意識和創新能力，提高臨床科研思維。

三、結語

七年制臨床醫學教育在廣西醫科大學10多年的實踐中取得了較顯著的成果，為長學制醫學教育總結了不少經驗，也為廣西以及國內各地輸送了大批優秀的醫學精英人才。2015年，國家教育部和衛計委等六部委印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，對我國臨床醫學人才的培養方式提出重大調整，提出“將七年制臨床醫學教育調整為臨床醫學‘5+3一體化人才培養模式”的改革。廣西醫科大學于2015年將七年制臨床醫學調整為臨床醫學專業（“5+3”一體化）。目前，第一批“5+3”一體化本碩生尚未進入臨床實習階段。本文對七年制臨床醫學本碩生放療科臨床實習帶教體會的總結，將為今后八年制本碩生的臨床實習教育提供參考。臨床醫學教育的改革是一個長期的過程，臨床醫師作為醫務工作者和醫學教育工作者，應在臨床教學過程中不斷總結經驗，不斷改革探索，促進臨床教學質量的提高。

參考文獻：

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[3]丁錦麗，楊朝綱，陶慧慧，等.探討七年制醫學生的培養現狀及培養策略[J].西北醫學教育，2014，22（1）：35-36.

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[7]董福龍.七年制本碩醫學生骨科臨床見習帶教的探索與實踐[J].安徽醫學，2015，36（7）：888-890.

[8]陳逸明.近似確定中的不確定性——淺議醫學中的不確定性問題[J].醫學與哲學，2014，35（3A）：16-19.

Experience of Clinical Practice in Radiotherapy for Seven-year Medical Students

ZENG Fan-yan

（Department of Radiotherapy，Cancer Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，

Nanning，Guangxi 530021，China）

Abstract：Clinical practice is one of the most important links in the training system of medical students.It is an important stage for students to apply theoretical knowledge to clinical practice and improve their clinical practice ability，clinical thinking ability and doctor-patient communication ability.The seven-year clinical medicine graduate student is a special group，its training mode is different from that of five years undergraduate course and three years graduate students （53）.This article summarizes the teaching experience of clinical practice in radiotherapy for seven-year medical students.Combining with the characteristics of seven-year medical students，this paper discusses the methods to improve the teaching quality of clinical practice in radiotherapy，to provide reference for practice training.

Key words：clinical practice;long term;radiotherapy;clinical medicine