集束化護(hù)理 在降低基層醫(yī)院CCU胺碘酮相關(guān)性靜脈炎發(fā)生率中的應(yīng)用

孫筱曄，任震晴，葉炳華，史愛(ài)梅，吳金平，楊 麗

（江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 泰州 225321）

胺碘酮是目前最常用的抗心律失常藥物之一，是以Ⅲ類(lèi)藥物作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，偏酸性，對(duì)血管的刺激性較強(qiáng)，在血漿的清除半衰期長(zhǎng)，如長(zhǎng)期用藥，停藥后3-10天血濃度降低至初始濃度的50%[1]。臨床使用胺碘酮多選用外周靜脈留置針泵注，靜脈炎的發(fā)生率較高，達(dá)80%以上。我科對(duì)68例使用胺碘酮患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，明顯降低了胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生。

1 資 料

選取我科CCU2016年2月--2017年1月使用胺碘酮靜脈泵推患者68例設(shè)為對(duì)照組，其中男36例，女32例，年齡42-85歲。另外選取我科CCU2017年2月-2018年3月使用胺碘酮泵推患者68例為觀察組，男37例，女31例，年齡41-86歲。兩組均無(wú)糖尿病，未置中心靜脈導(dǎo)管，遵醫(yī)囑外周靜脈泵推維持胺碘酮，時(shí)間均不超過(guò)4天。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法

兩組患者靜脈使用酸胺碘（又名可達(dá)龍），為賽諾菲（杭州）制藥有限公司所產(chǎn)。規(guī)格：150mg/ml。均以起始負(fù)荷量150㎎稀釋，10min左右靜脈推注，再以450㎎的飽和量進(jìn)行靜脈維持泵推，泵推速度遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)整，維持時(shí)間3-4天。靜脈給藥均通過(guò)外周淺靜脈留置針泵推。

2.1 對(duì)照組護(hù)理方法

常規(guī)消毒皮膚，選擇外周靜脈穿刺；按留置針護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理；對(duì)胺碘酮使用的注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、靜脈不適及時(shí)處理；對(duì)活動(dòng)、衛(wèi)生等進(jìn)行常規(guī)的健康宣教。

2.2 觀察組集束化護(hù)理

2.2.1 成立胺碘酮相關(guān)性靜脈炎集束化護(hù)理干預(yù)組

我科2017年1月在護(hù)理部靜遼小組的指導(dǎo)下成立了胺碘酮相關(guān)性靜脈炎干預(yù)集束化護(hù)理小組，采用查閱文獻(xiàn)，頭腦風(fēng)暴等方法，對(duì)胺碘酮相關(guān)性靜脈炎進(jìn)行了原因分析，找出胺碘酮的配置不規(guī)范，護(hù)士操作不規(guī)范，對(duì)患者和家屬對(duì)靜脈使用胺碘酮的宣教不到位等原因，針對(duì)以上原因采取改進(jìn)措施和方法。

2.2.2 制定降低胺碘酮相關(guān)性靜脈炎的相關(guān)要求

集束化護(hù)理干預(yù)小組查閱了相關(guān)文獻(xiàn)資料，以2008年版《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》（以下簡(jiǎn)稱胺碘酮指南）和中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)編譯2016年的INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱輸液標(biāo)準(zhǔn)）以及鹽酸胺碘酮注射液的說(shuō)明書(shū)（以下簡(jiǎn)稱說(shuō)明書(shū)）為依據(jù)，制定了我們科室CCU外周靜脈使用胺碘酮的相關(guān)要求，從藥物的配置，靜脈的選擇，輸液附加裝置的管理，相關(guān)的健康宣教等方面進(jìn)行了規(guī)范。

2.2.3 胺碘酮的配置和使用

胺碘酮偏酸性，如果配置使用不當(dāng)，極容易導(dǎo)致無(wú)菌性靜脈炎的發(fā)生。因此集束化護(hù)理干預(yù)小組通過(guò)醫(yī)護(hù)合作，按照《胺碘酮指南》推薦設(shè)定起始負(fù)荷量150㎎稀釋后10min靜脈推注，然后以1mg/min輸注6小時(shí)，然后再以0.5mg/min的速度持續(xù)輸注維持；維持濃度按《說(shuō)明書(shū)》要求，不超過(guò)3mg/L，維持時(shí)間不超過(guò)4天；配置液選用等滲葡萄糖溶液。

2.2.4 靜脈留置血管的選擇

上臂的外周淺靜脈管腔小，酸性的胺碘酮容易損傷管壁形成靜脈刺激；下肢靜脈有靜脈瓣，血流緩慢，藥物在血管停留時(shí)長(zhǎng)，更容易有靜脈炎的發(fā)生[2]。以《胺碘酮指南》為依據(jù)，中心靜脈穿刺首選，其次外周靜脈選擇粗大血管。集束化護(hù)理小組通過(guò)討論，參考《輸液標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定選擇上臂粗直靜脈，避免使用下肢靜脈；上臂靜脈選擇避開(kāi)關(guān)節(jié)和疤痕，首選前臂正中靜脈、貴要靜脈和頭靜脈。

2.2.5 輸液附加裝置的規(guī)定

靜脈炎的發(fā)生與留置針管腔大小的刺激有關(guān)[3]。按照《輸液標(biāo)準(zhǔn)》首要目標(biāo)，在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，選擇傷害最小的血管通路裝置。集束化護(hù)理小組要求一致選用BD直型0.7mm×19mm的24G留置針穿刺;連接注射泵的延長(zhǎng)管選1.4mm×1500mm的長(zhǎng)度的一次性使用連接管，減少因短導(dǎo)管裝置移動(dòng)或脫出留置針管。使用過(guò)程中無(wú)論什么情況取下連接管接頭，都不得再與注射器和頭皮針接頭連接，接頭必須重新碘伏消毒15s,重新更換連接管。

2.2.6 胺碘酮靜脈泵注期間靜脈更換時(shí)間的規(guī)定

集束化護(hù)理干預(yù)小組規(guī)定胺碘酮泵注靜脈單一使用，不建議在泵注胺碘酮的靜脈通路上靜滴和靜推其它藥物；為避免同一根血管較長(zhǎng)時(shí)間的藥物刺激，采用雙側(cè)血管留置針交替使用，每4h-6h更換注射部位[3]，讓使用過(guò)的血管得到修復(fù)和休息。更換過(guò)程中按要求沖管、封管。

2.2.7 靜脈留置針的沖管和封管要求

執(zhí)行《輸液標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于沖封管的規(guī)定，更換使用靜脈時(shí)，對(duì)靜脈留置針用5%GS20ml脈沖沖管，再以0.9%的NS正壓封管，封管時(shí)固定夾近心端夾閉。

2.2.8 預(yù)防措施的應(yīng)用

張玉丹[4]、陳鳳姣[5]等研究證實(shí)水膠體敷料能有效的減少靜脈炎的發(fā)生;水膠體敷料能降低各級(jí)別靜脈炎的發(fā)生率，尤其是中重度靜脈炎的發(fā)生率[6]，在一定程度上保護(hù)穿刺靜脈。集束化護(hù)理干預(yù)小組規(guī)定在穿刺點(diǎn)上方常規(guī)使用水膠體透明貼覆蓋，最少3cm×6cm的覆蓋面積。

2.2.9 規(guī)范健康宣教

由于胺碘酮的特殊性，集束化護(hù)理干預(yù)小組設(shè)計(jì)了圖文并茂的健康小處方，通過(guò)文字、圖片、講解的形式對(duì)使用胺碘酮的患者和家屬詳細(xì)介紹胺碘酮的藥理知識(shí)，不良反應(yīng)，輸注過(guò)程中的注意事項(xiàng)，及要求家屬和患者配合的相關(guān)要求，定期評(píng)估患者和家屬的接受理解能力，確保安全用藥。

3 觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)

將兩組患者發(fā)生靜脈炎的情況進(jìn)行比較。靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或精確概率法，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性意義。

5 結(jié) 果

兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況比較（例）

6 討 論

藥物性靜脈炎是靜脈注射過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是刺激性和高滲性藥物易致靜脈炎的發(fā)生。重者其受累靜脈彈性減退，管腔變細(xì)，呈現(xiàn)條索狀改變。因此，藥物性靜脈炎明顯增加患者痛苦并給治療帶來(lái)不便。靜脈炎的發(fā)生與輸入藥物的濃度、PH有關(guān)；與靜脈穿刺不當(dāng)，留置的導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，刺激過(guò)大等因素有關(guān)；與血管的粗細(xì)、管壁厚薄、血管有無(wú)栓塞、感染也有關(guān)系。而胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代物，容易脫碘降解變質(zhì)，如果配置時(shí)濃度過(guò)高，稀釋液選擇不當(dāng)，苯環(huán)上的碘易被取代，刺激血管導(dǎo)致靜脈無(wú)菌性炎癥的發(fā)生。

靜脈炎主要以預(yù)防為主，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可以明顯降低靜脈炎的發(fā)生率。比如用藥前護(hù)士應(yīng)該詳細(xì)了解藥物的藥理特性、使用方法及配伍禁忌，選擇適當(dāng)?shù)牟课淮┐蹋荛_(kāi)肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，輸液過(guò)程中注意觀察局部有無(wú)紅腫或疼痛，刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)稀釋或緩慢滴注并密切觀察有無(wú)輸液反應(yīng)，并防止藥物溢出血管等等。常規(guī)護(hù)理措施雖然能減少靜脈炎的發(fā)生，但對(duì)于一些血管刺激比較大、靜脈維持時(shí)間比較長(zhǎng)的患者發(fā)生靜脈炎的幾率仍然較高，本研究對(duì)照組發(fā)生靜脈炎35例，超過(guò)50%，嚴(yán)重影響臨床治療及患者滿意度，因此在不能常規(guī)進(jìn)行深靜脈置管的情況下，進(jìn)一步改善護(hù)理措施非常必要。

集束化護(hù)理是由美國(guó)健康研究所最新提出的，指患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)集合[8]。集束化護(hù)理的每個(gè)護(hù)理措施都有等級(jí)較高的證據(jù)支持。本研究通過(guò)集束化護(hù)理干預(yù)小組的活動(dòng)，使護(hù)士掌握了科學(xué)的解決問(wèn)題的方法，規(guī)范了臨床操作，并能將循證結(jié)果反饋給醫(yī)生，通過(guò)醫(yī)護(hù)合作，共同解決臨床出現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)果顯示可以顯著降低靜脈使用胺碘酮患者靜脈炎的發(fā)生率，特別是中重度靜脈炎的發(fā)生，減少了患者痛苦，提高了臨床醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和安全，值得在基層醫(yī)院臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。