不同臥位對ICU機械通氣患者右側橈動脈有創血壓值影響的研究

鄭柏芳，劉海艷，胡長玉，張源慧，秦國英，鄒 蓉

（桂林醫學院附屬醫院重癥醫學科一病區，廣西 桂林 541001）

有創動脈血壓（有創血壓）監測能持續地觀察機械通氣病人循環系統的動態變化過程，準確及時地了解血壓和組織灌注,也便于密切監測動脈血氣分析以更好地調整呼吸參數，為治療提供有效依據。孫晶晶[1]研究指出,橈動脈有創血壓更能真實、有效反映患者血壓水平，ICU機械通氣患者為預防呼吸機相關性肺炎及壓瘡的發生，常規采取床頭抬高30°～ 45°及交替左、右側臥位，而非平臥位。平臥位的有創血壓值與床頭抬高角度及床頭抬高情況下的側臥位有創血壓值是否存在差異目前國內尚無相關報道，所以我科研究小組對不同臥位ICU機械通氣患者右側橈動脈有創血壓值的影響進行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年7月～2019年2月入住我院綜合ICU的患者，納入標準：（1）人工氣道機械通氣；（2）Allen’s 試驗陰性、無周圍血管疾病及凝血功能障礙等右側橈動脈穿刺禁忌癥的患者；(3)無體位禁忌癥；（4）年齡＞18歲，自愿參與本次研究，簽署知情同意書。本研究已獲倫理委員會批準。疾病種類有：心肺復蘇術后、MODS，感染性休克、呼吸衰竭、肺部感染、腦出血、產后大出血、上消化道出血等。共收集50例患者150組數據，其中男38例，女12例；年齡20歲～87歲，平均61.34歲；APACHEⅡ評分4～40分，平均22.48分。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組

課題參與人員均為院內ICU專科護士，均有系統學習有創血壓監測的影響因素、經過動脈穿刺置管技術及動脈置管護理、飛利浦多功能監護儀的使用技術培訓及考核合格。

1.2.2 儀器物品準備

同一廠家及同一型號的密閉式防針刺傷型留置針20 G，飛利浦多參數監護儀、同一廠家生產的有創壓力傳感器、沖洗裝置。

1.2.3 患者準備

患者首先進行 Allen試驗，試驗結果陰性且符合其它納入標準者，將右上肢外展 20°左右，手腕部用小枕墊高，保持腕關節呈背伸狀態，進行皮膚消毒，距搏動最明顯處 0.5 cm 與皮膚呈 30°～40°角進針，見回血呈搏動狀放平穿刺針，將導管送入所需長度，按壓導管前端，退出針芯，迅速接通已準備好的壓力傳感器[2]，動脈穿刺點再次消毒后用無菌敷料及無菌膠布U型固定，沖洗裝置持續沖洗保持管道通暢。術后轉入患者已行相同留置針右橈動脈穿刺者不再另行置管，穿刺困難者可在床邊B超引導下行動脈穿刺，以提高置管成功率。任何體位下均以胸骨第四肋間右腋中線為零點定位校零。

1.2.4 數據采集

受試者臥于多功能電動床上，在同一段時間內分別采集如下數據：①、記錄患者平臥位時有創血壓值，床頭分別抬高15°、30°、45°，并記錄不同床頭抬高角度有創血壓值；②給予患者床頭抬高30°且30°左、右側臥位，記錄有創血壓值；各種體位先后順序隨機。為避免非計劃性拔管，各種體位下雙上肢均自然外展置于身體軀干兩側，所有有創動脈血壓值單位為mmHg，操作記錄均在患者安靜情況下進行。

1.2.5 統計學方法

2 結 果

2.1 患者平臥位、床頭依次抬高15°、30°、45°有創血壓

床頭抬高45°與平臥位比較，收縮壓P＜0.05，舒張壓P＜0.01。

表1 床頭分別抬高15°、30°、45°與平臥位有創血壓 的比較（n=150）

2.2 床頭抬高30°且30°左、右側臥位有創血壓

患者床頭抬高30°且30°左側臥位與平臥位比較，收縮壓P＜0.05，舒張壓P＜0.01。

表2 床頭抬高30°且30°左/右側臥位與平臥位有創血壓 的比較（n=150）

3 討 論

3.1 血壓是流動的血液對血管壁產生的側壓力

影響動脈血壓的主要因素有心輸出量、外周阻力、動脈管壁的彈性和循環血量等，在其它因素不變的情況下，心輸出量增加，收縮壓與舒張壓升高。本研究中隨著患者床頭角度的升高，靜脈回心血量逐漸降低，促使膈肌下降，對胸腔內壓及右心室前負荷有降低作用，增加心臟射血功能，增加心輸出量[3]，所以床頭依次抬高15°、30°、45°收縮壓及舒張壓與平臥位相比，有創血壓逐漸上升，當床頭抬高45°時，與平臥位比差異明顯。

3.2 患者右橈動脈有創血壓床頭抬高30°且30°左側臥位與平臥位比較血壓增高

研究[4]報道，選用右側股動脈測量有創血壓時,左側臥位低于仰臥位，樊駿［6］的研究中左側臥位血壓低于平臥位和右側臥位，可能主要與患者動脈置管位置、側臥角度、床頭抬高及肢端擺放位置不同有關。本研究中床頭抬高30°且30°左/右側臥位時，右橈動脈均處于心臟低位，柏努利方程壓強與高度的關系表明：如果在管中流動的液體流速不變或者流速的改變不考慮，高處壓強較小，而低處的壓強較大，所以床頭抬高30°且30°左/右側臥位時血壓較平臥位時均有升高趨勢；床頭抬高30°且30°右側臥位時，右上肢血管可能受到一定程度的壓迫，根據泊肅葉氏定律R=8L/πr4，血流阻力加大，所以血壓上升趨勢較小，故右側臥位時于平臥位無顯著差異。

有創血壓監測是臨床監測危重癥患者血流動力學的重要手段，但由于床頭抬高及翻身側臥等限制，部分臥位右側橈動脈有創血壓值與平臥位時存在差異，醫護人員在監測患者血壓特別是患者處于低血壓或高血壓臨界值使用藥物治療時，不可忽略體位變化對血壓測量值的影響。當然，本研究數據有限，且僅限于右橈動脈及肢端置于軀干側沿，左側橈動脈或肢端置于胸腹部又是否有差異仍有待進一步研究。