MRI聯合彩超檢查對胎盤植入患者臨床診斷價值分析

張利軍，朱莉，楊清雅，趙帆

(甘肅省武威市人民醫院1. CT/MR中心；2. 婦產科；3. 超聲科，武威 733000)

胎盤為胎兒面叢密絨毛膜和母體面底蛻膜所構成兩邊薄中間厚的圓盤狀結構。正常狀態時胎盤絨毛僅會達到子宮內膜功能層；若底蛻膜發育不正常，滋養層細胞則可能發生植入過深，有的甚至會達到子宮肌層，造成胎盤植入。胎盤植入是臨床較為常見一種產科急癥[1-2]。近年來，一些相關疾病的宮腔操作增多，產婦胎盤植入發生率有增高趨勢，容易引起相關并發癥的發生，如宮腔感染、鄰近臟器損害、分娩時因胎盤無法全部剝離造成產婦大出血等；另外，胎盤植入造成的妊娠中晚期腹腔內出血、自發性子宮破裂等是造成產婦死亡的主要因素。因此，及時、準確地診斷胎盤植入對孕產婦有重要意義，可使相關并發癥發生風險降低，減少圍產兒和產婦死亡率[3-4]。本研究通過分析磁共振成像(MRI)聯合彩超檢查在胎盤植入患者中的臨床診斷價值，以期為臨床檢測提供一些借鑒。

資料與方法

一、病歷資料

回顧性分析2014年12月至2017年12月間在本院婦產科門診進行產檢、疑似胎盤植入的225例患者的臨床資料，納入患者均無子宮先天畸形、糖尿病、心臟病及高血壓等。患者年齡22～39歲，孕次2～6次，產次0～3次。患者均分別進行MRI與彩超檢測。

二、研究方法

1.三維超聲檢測：采用美國GE公司生產的Volusion E8三維彩色超聲儀，內置VOCAL軟件，4Dview進行三維立體重建。方法：孕婦選取側臥或者平臥位，探頭放置在腹壁，不斷改變方向，常規檢測羊水、胎兒等指標，在二維、三維和三維能量超聲中變換使用以觀察胎盤內血流、宮頸內口和胎盤邊緣內聯系、胎盤后間隙區域狀況，胎盤植入可疑位置行三維檢測取樣框，彩色能量圖行三維立體重建，由不同視角對可疑位置行靜態或者動態三維圖像，以便掌握胎盤病變位置和周邊血供立體結構。

2.MRI檢測：采用德國西門子公司的Magnetom Verio3.0T磁共振掃描儀，圖像處理使用3.0TVerio工作站。方法：患者取仰臥位，膀胱適當充盈，檢測序列包含DWI序列、SSFSE序列及FIESTA序列等，顯示出子宮和胎盤關系。選取其最佳脈沖序列T2加權像(T2W1)的矢狀面進行掃描。患者均行橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描，范圍由恥骨結合下緣到子宮底上2 cm處，不同組織信號強度以同序列子宮肌層作為對照。

3. MRI、三維超聲的診斷要點及胎盤植入診斷“金標準”：(1)MRI診斷胎盤植入要點：①T2W1圖像在低信號下能夠觀察胎盤中線狀或者結節狀暗區，由子宮肌層向外部延伸，分布不均且厚度不一；②局部子宮隆起，表征是子宮倒“梨”狀輪廓或者局灶性外凸輪廓被損壞，子宮的下邊比底部寬；③子宮肌層較清晰但肌壁的局部輪廓中斷，能夠觀察到肌層被胎盤組織侵入；④胎盤內部信息不夠均勻，同時伴隨有增生血管。(2)三維超聲診斷胎盤植入要點：①膀胱壁與子宮漿膜層持續中斷；②胎盤后間隙變薄為2 mm以下或者部位消失；③胎盤內部位腫塊突向膀胱；④胎盤顯示明顯血竇與豐富血流；⑤膀胱壁和子宮漿膜層間有豐富血管；⑥胎盤間隙內高速脈沖靜脈血流圖像。符合上述指標兩個及以上可診斷是胎盤植入。(3)“金標準”：①臨床診斷：包含癥狀、疾病史、輔助檢測、治療、實驗室檢測和術后隨訪等。如順產或者剖宮產胎盤不能自行剝離，手動剝離時部分或者全部胎盤和子宮壁粘連，胎盤不完整，剝離困難，出血多，剝離面比較粗糙；②病理診斷：部分或者全部子宮切除以后胎盤病理檢測底蛻膜缺失，子宮肌層被絨毛組織入侵，嚴重的入侵到漿膜層或者附近器官或者生產以后刮宮檢測是胎盤組織殘留。聯合檢測為結合三維超聲和MRI檢測。

三、統計學分析

使用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；MRI、三維超聲和聯合檢測間差異性采用McNemar檢測，診斷結果一致性采用Kappa系數檢測，κ<0.4為吻合度弱，κ在0.4至0.7間為吻合度一般，κ≥0.7為吻合度強，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、研究對象的一般情況

所有納入研究的患者年齡22～39歲，平均(39.48±10.41)歲；孕次2～6次，平均(3.49±1.07)次；產次0～3次，平均(1.83±0.49)次；其中79例為初產婦，146例為經產婦，102例有流產史，83例有剖宮產史。

二、三維超聲對胎盤植入診斷價值

225例可疑患者中，依據“金標準”診斷有101例確診是胎盤植入。三維超聲與“金標準”檢測經McNemar檢驗，P=0.694，經Kappa系數檢驗，κ=0.584，吻合度一般(表1)。

三、MRI檢測對胎盤植入診斷價值

MRI檢測和“金標準”檢測經McNemar檢驗，P=0.163，經Kappa系數檢驗，κ=0.286，吻合度弱(表2)。

四、聯合檢測對胎盤植入診斷價值

聯合診斷方法和“金標準”檢測經McNemar檢驗，P=0.084，經Kappa系數檢驗，κ=0.403，吻合度一般(表3)。

五、MRI、三維超聲和聯合檢測對胎盤植入診斷價值分析

聯合檢測方法對胎盤植入檢測的靈敏度顯著升高，特異度、假陽性率則顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表1 “金標準”與三維超聲檢測一致性狀況 [n(%)]

表2 “金標準”與MRI檢測一致性狀況 [n(%)]

表3 “金標準”與聯合檢測一致性狀況 [n(%)]

表4 MRI、三維超聲和聯合檢測對胎盤植入診斷價值狀況對比 (%)

注：與MRI檢測比較，aP<0.05；與三維超聲比較，bP<0.05

討 論

胎盤植入會導致孕產婦出現一系列并發癥，比如膀胱受累、出血、彌散性血管內凝血(DIC)、失血性貧血、宮腔感染及失血性休克等，對母嬰危害較大。若能提高孕產婦產前的胎盤植入診斷率，準確判別胎盤植入的深度和面積，對患者治療方式的選擇有重要意義[4-6]。本研究結果顯示三維超聲檢測漏診22例患者，主要是由于孕產婦較為肥胖、羊水過少、觀察區域內腸道氣體多及超聲自身分辨率有限等因素對超聲成像質量產生了一些影響，使診斷準確性出現一些偏差。超聲檢測易受到胎盤植入位置、深度和懷孕周數影響。三維超聲診斷胎盤植入特異度為83.21%，靈敏度為84.04%，陰性預測值為87.90%，陽性預測值為78.22%，說明三維超聲在患者胎盤植入檢測中的臨床價值較好，其優勢有以下幾個方面：(1)三維立體技術清晰顯示胎盤內絨毛血管，分辨出絨毛血管數分支結構[6-7]；(2)可對異常子宮胎盤血管進行量化，并預測膀胱侵入程度，充分反映機體病變位置血流狀況，被稱為“無創血管造影”；(3)經過三維超聲體積自動測量技術(VOCAL)能夠精準評價異常新生血管[8-10]。

MRI檢測也是一種無創檢測，其臨床優勢在于成像范圍大、軟組織分辨率較高、不同組織成分可使用不同序列顯示，同時孕婦胎盤部位、腹部脂肪、羊水三維量和腸道氣體等對其檢測影響較小，可清晰顯示胎盤陳舊或者新鮮出血，在臨床檢測時可作為三維超聲檢測的有力補充，清晰顯示孕婦盆腔臟器、胎兒及胎盤結構。在超聲不能明確浸潤深度時可行MRI檢測，其增強造影劑、組織分辨率高和多層掃描特征能對浸潤宮旁組織的狀況清晰顯示。但MRI檢測也有一定局限性：(1)對患者行增強掃描(造影劑是釓噴酸葡胺)尚有一些爭議，有研究顯示胎盤是富血管臟器，增強掃描時采用釓噴酸葡胺可清晰顯示出胎盤的血管網，透過胎盤屏障對胎盤是否病變進行診斷；但同時也有一些研究顯示造影劑經過胎盤會引發孕婦出現過敏反應，可能造成胎兒發育畸形[11-13]；(2)因孕前期胎兒對外界影響均比較敏感，妊娠3個月以內的孕婦不建議進行；(3)MRI檢測圖像改變多，成像參數較多，診斷規律較難掌握，對操作人員要求高[14-16]。本文使用Kappa系數法對MRI、三維超聲和聯合檢測一致性進行分析顯示，其診斷結果和“金標準”結果無明顯差異，說明這3種檢測方法對胎盤植入診斷價值均比較好；另外，聯合檢測對胎盤植入檢測的靈敏度、假陽性率顯著升高，特異度、假陽性率顯著降低，說明三維超聲聯合MRI互相補充，可以提升患者診斷的靈敏度，降低誤診人數。

綜上所述，三維超聲、MRI和聯合診斷對胎盤植入患者的臨床診斷價值都比較高，其中聯合診斷的靈敏度最高，可降低患者的誤診率。但聯合三維超聲和MRI檢測患者的診療費用會增加，且MRI可能會對胎兒產生影響，因此臨床上選擇檢測方法時還需考慮患者個人意愿及實際狀況來決定。另外，由于人力和時間等因素限制，本研究病例數較少，研究結果存在一定的局限性，后續需擴大樣本量加以探討。