活血通絡湯結合椎間孔鏡下手術治療腰椎間盤突出癥臨床療效分析

陳國鋒*，蔡為民，紀建政，汪守伍，王少甫，杜運阿，徐 星，張成剛

（宿遷市中醫院骨傷科，江蘇 宿遷 223800）

腰椎間盤突出癥的發生是由于腰椎間盤的髓核、纖維環和軟骨板等部分存在退行性改變，因為外力造成椎間盤纖維環破裂，髓核經破裂口脫出，對周圍脊神經根造成刺激、壓迫，致使患者發生腰部疼痛，或者單側/雙側下肢麻木、疼痛等，該癥屬于骨科常見的腰椎部疾病。目前，臨床上常用微創手術治療，比如椎間孔鏡下手術，此術式能在對患者損傷較小的條件下，為患者更好的處理病灶，摘除突出的腰椎間盤，但是術后仍有神經根水腫、瘀血壓迫等并發癥，患者在術后均需接受一段時間的藥物治療。本次將我院用不同方法治療的40例腰椎間盤突出癥患者臨床情況進行分析，旨在探討活血通絡湯結合椎間孔鏡下手術治療的療效與應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年11月收治的腰椎間盤突出癥患者40例為對象，隨機數字表法將患者分成兩組，每組20例：對照組男性12例和女性8例，年齡34～65歲、平均（58.4±5.2）歲；觀察組男性11例和女性9例，年齡32～64歲、平均（58.2±5.3）歲。兩組患者一般資料比較無差異，P＞0.05。納入標準：（1）病情符合《中醫診斷學（第9版）》[1]中的診斷標準，影像學檢查證實病情；（2）機體狀態穩定，意識清晰，聽力和語言功能正常，可以與醫務人員進行正常的溝通；（3）知曉研究內容，簽署同意書，臨床資料完善，依從性良好，可以配合臨床治護工作。排除標準：（1）合并心、肝、腎等重大臟器功能障礙和器質性損傷；（2）合并認知功能障礙，精神疾病史；（3）合并血液疾病，免疫系統疾病，良惡性腫瘤；（4）臨床資料不完善，不愿意配合研究。本次研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

手術方法：椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術，側臥體位，經C臂X線指導手術，確定責任椎間盤的上緣并畫出水平線，用克氏針作進針路線，進針路線和水平線交點，將交點作為穿刺部位，選棘突旁大約12～14 mm的位置，保持和冠狀面的角度大約25°～35°，椎間盤的角度維持在大約40°～50°以濃度1%的利多卡因為患者浸潤麻醉，穿刺到靶點并注射亞甲藍1ml染色；將導絲置入并拿出擴張導管，置入骨鉆并清理上關節突，詳細處理掉外側的骨組織后，放進導絲并拿出導棒和骨鉆，換掉導棒并拿出導絲；將患者的椎管擊入，保證導棒的頭端處在棘突中線、下位椎體后的上緣，順著導棒放進不同直徑的骨鉆，適當清除掉上關節突外側的骨質，將椎間孔適當的擴大，放進工作套管并連接好孔鏡；用髓核鉗將突出的髓核組織處理掉，及時給患者進行電凝止血，觀察患者的神經根松弛情況，取出工作通道和內鏡，給患者用可吸收縫線將傷口縫合，妥善包扎和固定。

對照組常規術后給患者靜脈滴注甘露醇。觀察組在對照組基礎上術后用活血通絡湯，組方為三七10 g、黃芪20 g、川芎15 g和生地15 g、延胡索15 g及地龍10 g、牛膝10 g、當歸10 g與杜仲10 g、路路通10 g、沒藥10 g、乳香10 g、桂枝6 g，1劑1天，將中草藥熬制成400 ml，每天早晚溫服200 ml，囑患者在餐后用藥。

1.3 觀察指標

觀察患者腰腿痛癥狀與體征在治療2周后的改善情況，指導患者做直腿抬高試驗，了解患者的工作生活情況，分析患者下腰痛癥狀與功能的改善程度。

1.4 評價標準

參照工具為《中國醫師藥師臨床用藥指南（第2版）》[2]中的內容，治愈：腰腿痛癥狀均已消失，直腿抬高試驗結果＞70度，恢復工作；好轉：腰腿痛癥狀改善，腰部活動功能提高。

下腰痛癥狀與功能評價工具用下腰痛JOA評分系統，評估內容包括下腰痛、腿痛和（或）麻刺感、步態及直腿抬高試驗、感覺障礙及肌力下降、日常活動及膀胱功能，總分29分，得分低說明癥狀嚴重，功能欠佳。

1.5 統計學方法

統計學軟件用SPSS 24.0，計數資料用（%）表示，卡方檢驗；計量資料用（±s）表示，t檢驗；P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的臨床治療總有效率95.00%高于對照組80.00%，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后JOA評分變化

治療前兩組患者的JOA評分比較無差異，P＞0.05；治療后兩組患者的JOA評分均比治療前高，觀察組患者的JOA評分高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者治療前后JOA評分變化（±s，分）

表2 兩組患者治療前后JOA評分變化（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 20 16.9±1.5 26.2±1.7 18.3449 0.0000對照組 20 16.7±1.3 21.5±1.9 9.3243 0.0061 t - 0.4506 8.2443 - -P- 0.8213 0.0093 - -

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于一種骨科常見的骨傷疾病，大多數患者的病情反復發作，部分較為嚴重，用常規的藥物治療作用不顯著，所以臨床上經正規保守治療后無效的患者需要接受手術治療。常用的腰椎間盤突出癥治療手術較多，目的是通過手術處理突出的椎間盤對硬膜囊和神經根造成的刺激及壓迫，從而減輕患者的癥狀與體征，使其病情得到更好的康復。但腰椎間盤突出癥患者術后容易發生相關并發癥，對其病情的恢復影響較大，這主要是因為手術治療的患者病情較為嚴重，安文秀等[3]指出需要手術治療的腰椎間盤突出癥患者病情均長，接受過各種保守治療卻未得到良好的效果，病情改善并不顯著，髓核突出和側隱窩狹窄，嚴重壓迫硬膜囊和神經根，導致神經根存在不同程度的水腫，并產生大量的炎性化學物質，由此產生的多種癥狀。同時手術治療時會將患者的髓核去除，為此醫生會對患者的椎管神經進行擴大而多次牽拉神經根，致使神經根水腫和炎癥情況加重，并有患者可能在術后發生神經根刺激癥加重的問題，這是患者疼痛癥狀長期伴隨和持續加重的關鍵。

為了避免腰椎間盤突出癥患者術后發生相關并發癥，臨床上采取的方法較多，常規西醫主要是用甘露醇為患者進行治療，甘露醇是山梨糖醇的同分異構體，常用于利尿、顱內及椎管降壓，利尿效果作用明顯，對腰椎間盤突出癥術后患者的局部組織腫脹治療效果顯著。但近年多個研究指出，腰椎間盤突出癥患者術后僅用消腫類藥物雖有一定的效果，卻不能對患者的病情康復起到積極作用，甚至有患者發生藥物不良反應，比如水和電解質紊亂，對其病情恢復造成影響。

中醫藥學是我國醫藥文化不斷發展的瑰寶，中醫論證將腰椎間盤突出癥歸為痹癥的范疇，認為發病與肝臟、腎臟等重要臟器相關，由于肝主疏瀉和藏血，肝氣郁結而影響全身氣機，造成機體行氣不暢、氣血郁結，血氣不能更好的濡養骨骼，造成腰腿痛、麻木等癥狀。薛景景等[4-5]]研究指出中藥對腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡髓核摘除術后的病情恢復作用顯著，通過活血鎮痛、祛瘀通絡等機理，給患者的病情恢復提供良好的身體條件。廖慶輝等[6]指出腰椎間盤突出癥的中醫治療要注重活血行氣、溫通止痛、補益肝腎等機理，注重患者體內氣機的調節，充分改善患者的內分泌和免疫力。

本次研究指出，術后結合通絡活血湯的效果明顯，患者的臨床治療總有效率高達95.00%，JOA評分充分升高，說明患者的腰腿痛癥狀顯著減輕，直腿抬高試驗結果好轉，腰部功能有效加強。說明通絡活血湯的作用優于常規西藥，方中重用三七、黃芪、川芎等中草藥，諸藥合用能起到活血行氣和溫經通絡、止痛強筋等功效。三七具有顯著的活血化瘀效果，黃芪和當歸是常用的益氣活血、補血之藥，川芎能行氣止痛，地龍則通絡活血，土鱉蟲的活血破瘀效果顯著，并能續筋接骨，乳香和延胡索等中草藥能行氣活血，桂枝則是常用的溫經通絡藥，牛膝能達到引血下行的效果，亦可散瘀活血，路路通是通絡活血的常用藥，生地黃的涼血生津效果明顯，并具有明顯的清熱效果，杜仲可以補益肝腎和強身健骨，通過上述多味中草藥的調理，可以充分改善患者體內的血瘀氣滯、寒涼瘀痛等情況，并能顯著的調節患者體內的氣機，促使其正氣升陽，臟器功能加強，病情得到更好的康復。