基于住院糖尿病患者低血糖護理原因分析的持續質量改進 (安全管理的應用）

鄧婉萍，陳 冰，何肖華*

（廣州中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

糖尿病患者在治療過程中可能發生血糖過低現象，低血糖可導致不適甚至生命危險，會造成多系統功能的損害及心理變化， 嚴重影響患者精力、軀體角色功能的恢復，甚至會誘發心肌梗死及腦卒中或引起摔傷、骨折等意外傷害，嚴重者可導致死亡[1]。根本原因分析（root causeanalysis）[2]是一種回溯性的不良事件分析工具，分析整個系統及過程而非個人執行上 的 過錯與責任，找出預防措施，制定可執行的計劃，將分析重點放在整個系統及過程的改善方面因此，有必要對住院患者預防低血糖的護理管理流程進行優化，為制訂防范措施提供依據

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2016.5-2017.5期間在內分泌科住院的2型糖尿病644人，符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準的糖尿病患者，住院期間發生低血糖，低血糖診斷標準依據中國 2 型糖尿病防治指南（2013 版）[3]，即接受藥物治療的2型糖尿病病人血糖≤3.9 mmol/L。2016.5至2016.11為查找原因階段，2016.12至2017.6為整改階段

1.2 調查方法

1.2.1 組建持續質量改進小組

由主治醫生，責任護理小組長，區護長組成。調查從病人入院到出院的整個過程中的低血糖事件

1.2.2 資料收集：

小組成員查找大量文獻報道，采用方便實時記錄糖尿病患者低血糖的登記表，從4個方面記錄登記糖尿病低血糖原因①飲食方面包括空腹檢查或治療、誤餐、未攝取足夠的食物、胃納差②運動方面包括空腹運動、運動時間不當、運動量增加、劇烈運動③降糖藥物方面包括使用胰島素、使用磺脲類、使用磺脲類藥除外的其它降糖藥物，④自我管理的能力包括記憶力減退、自理能力障礙老人、年齡大于65歲。

1.2.3 尋找低血糖根本原因

質量改進組成員對匯總資料采用因果圖、魚骨圖、思維導圖等工具查找出發生低血糖的原因，通過每周一次的醫務溝通會，運用頭腦風暴法從醫護人員職責落實，患者糖尿病知識的水平，飲食情況、運動行為，使用的藥物，自我管理能力，流程制度的落實等查出的近端原因一一論證并排除，通過3個問題查找和確認對事物起決定作用的、潛在的根本原因，及時反饋，群策群力，制定相對應的整改措施，對改進措施納入下一月持續質量控制指標，確定的根本原因為：對患者糖尿病知識的評估和教育指導不及時全面，如注射后未攝食足夠量的食物，外出檢查防低血糖流程欠缺，對患者的病情了解不全面，新轉區培訓的醫護人員對糖尿病知識了解不夠全面

2 制定改進計劃并實施

加強糖尿病人健康教育質量改進組成員通過依據低血糖原因登記表進行深入調查分析，發現有近60%的住院病人不了解糖尿病低血糖的癥狀、危害、發生的誘因、預防、處理;管床護士對所管病人入院時對患者掌握糖尿病知識水平的評估不及時，表現使用注射胰島素的患者，注射后未攝食足夠量的食物占11.9%，胃納差者占5.2%，不適當運動者6.2%。因此，需加強患者的糖尿病健康教育，制定了糖尿病健康教育計劃護囑單，派發糖尿病教育資料小冊子，一對一教育。患者入院當天，管床護士評估低血糖知識掌握程度，宣教低血糖癥狀、預防和處理，指導患者自備葡萄糖片、餅干等，教會患者“吃15，等15”的原則，制作《量化的含15g碳水化合物食物表》.指導患者如何處理低血糖。

3 效果評價

表1 住院2型糖尿病低血糖持續質量改進前后低血糖發生率比較（人次，%）

4 討 論

低血糖的發生，阻礙了糖尿病患者安全有效的達到血糖控制目標，是血糖達標的關鍵障礙，嚴重低血糖更增加了主要大血管和微血管事件，甚至導致死亡。我科住院2型糖尿病患者胰島素強化治療比例達83%，針對患者低血糖的危險因素進行強化教育，根據低血糖的原因不斷糾正不良飲食習慣，用藥、飲食誤區及不正確的運動方式，使患者掌握飲食、運動、用藥、低血糖防治相關知識，護士對糖尿病人把握“3個關鍵點”關鍵的病人—老年、有各種并發癥者；關鍵的時間點—容易出現低血糖的時間；關鍵的流程—吃15等15原則，低血糖處理流程等；醫療和護理團隊互相配合和溝通，參與管理的意識增強，及時發現管理中系統缺陷，為針對性的持續質量改進護理措施的制定提供正確的方向，提高了對制度和工作流程的執行力和落實的依從性。