探討姑息護(hù)理在終末期腎病患者中的應(yīng)用

惲莉莉

（常州市武進(jìn)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常州 213002）

終末期腎病（ESRD）是指各種原因引起的慢性腎病最終的結(jié)局。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，終末期腎病患者的生存時(shí)間得以大大延長(zhǎng)。然而長(zhǎng)期的治療和透析，患者長(zhǎng)期忍受著疾病帶來(lái)的痛苦，并承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者多存在焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、絕望等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)自殺的念頭，生活質(zhì)量較差。姑息護(hù)理（Palliative Care，PC）作為一種新型、人性化的護(hù)理模式，在歐美、日本等國(guó)家得到廣泛應(yīng)用。1990年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將其定義為對(duì)患有惡性腫瘤或其他慢性疾病等無(wú)法治愈疾病的患者給予積極的整體護(hù)理，將姑息與治療相結(jié)合，其內(nèi)涵包括減輕患者的疼痛及其他不適癥狀；肯定生命，并正確對(duì)待死亡；既不延緩也不加速死亡；盡可能提高患者的生活質(zhì)量[1]。本文將姑息護(hù)理應(yīng)用于終末期腎病患者中，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2018年3月我院收治的終末期腎病患者80例，其中男49例，女31例，年齡41～72歲，平均年齡53.2歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）維持性血液透析或腹膜透析時(shí)間≥2年，尿肌酐清除率＜15mL/min；（3）既往無(wú)精神病病史；（4）自愿參加該研究，并簽署知情同意書(shū)。兩組患者在年齡、學(xué)歷、性別、病情等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）。試驗(yàn)過(guò)程中試驗(yàn)組1名患者選擇腎移植手術(shù)退出試驗(yàn)，對(duì)照組1名患者病情加重?zé)o法繼續(xù)試驗(yàn)，實(shí)際參與試驗(yàn)的患者總?cè)藬?shù)為78例，每組39例。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組則實(shí)施姑息護(hù)理。分別在干預(yù)前后對(duì)兩組患者的焦慮、抑郁程度及死亡焦慮水平進(jìn)行評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 采用W.K.Zung編制的抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）（1965）分別在治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)量。SAS焦慮自評(píng)量表共有20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，評(píng)分乘以1.25為最終得分。總分＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。SDS抑郁自評(píng)量表（Self-rating DePression Scale，SDS）含20個(gè)條目，分為4級(jí)評(píng)分，得分乘以1.25為最終得分，總分＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。

1.3.2 死亡焦慮量表CT-DAS：該量表由美國(guó)加州大學(xué)心理學(xué)專業(yè)TemPler[2]于1970年研制發(fā)表，現(xiàn)經(jīng)翻譯和本土化，得到業(yè)內(nèi)專家的肯定，信效度高，成為死亡焦慮測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)。楊紅等[3]對(duì)該量表做了跨文化調(diào)試，形成了中文版死亡焦慮量表（CTDAS）。該量表包含4個(gè)維度，15個(gè)條目，采用Likert5級(jí)計(jì)分法，總分75分，得分越高，則死亡焦慮程度越高，以35分定為高死亡焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPASS22.0統(tǒng)計(jì)軟件將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分及死亡焦慮水平評(píng)分的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者在接受干預(yù)后，焦慮、抑郁評(píng)分顯著降低，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1、表2；試驗(yàn)組患者在接受干預(yù)后，死亡焦慮水平顯著降低，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表1 兩組干預(yù)前后患者SAS得分比較

表2 兩組干預(yù)前后患者SDS得分比較

表3 兩組干預(yù)前后患者死亡焦慮水平比較

3 姑息護(hù)理

3.1 對(duì)癥護(hù)理

終末期腎病患者在治療過(guò)程中，體內(nèi)蛋白質(zhì)、能量、維生素等均會(huì)大量流失，患者多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，如不能得到有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可發(fā)生機(jī)體抵抗力下降，甚至導(dǎo)致患者死亡率的增加。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，動(dòng)態(tài)地對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并制定有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理方案，向患者宣教腎病患者飲食的重要性及要求，使患者了解營(yíng)養(yǎng)與疾病預(yù)后之間的關(guān)系，并掌握食物成分、重量及熱量估算等知識(shí)。指導(dǎo)患者正確飲食，保證每日水、蛋白質(zhì)、鹽、熱量的攝入符合病情，避免患者因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。

3.2 心理護(hù)理

維持性透析治療，反復(fù)穿刺和不良反應(yīng)，以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重，使得大多數(shù)終末期腎病患者長(zhǎng)期處于抑郁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀等不良心理。患者失去勞動(dòng)能力，自感已成為社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生孤獨(dú)感，常將內(nèi)心的怨恨和不滿發(fā)泄到家屬和醫(yī)護(hù)人員身上。有研究表明：出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮、抑郁心理的終末期腎病患者，其合并有高血鉀、急性左心衰等并發(fā)癥的可能性高于心理正常的患者。護(hù)理人員應(yīng)正確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，以熱情、溫和的態(tài)度關(guān)心、安慰患者，給予患者理解、尊重和安全感。此外，應(yīng)積極調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持，如患者的家屬、朋友等，鼓勵(lì)其經(jīng)常陪伴患者，減輕患者的負(fù)面情緒。尊重患者是否進(jìn)行腎移植手術(shù)的決定，對(duì)患者進(jìn)行一定的心理疏導(dǎo)，幫助其接受“死亡是生命周期的一部分”這一觀點(diǎn)。在為患者進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)，也為其家屬提供心理疏導(dǎo)，幫助其家屬接受親人即將逝去的事實(shí)，緩解其悲傷和痛苦，從而積極面對(duì)以后的生活。

4 討 論

姑息護(hù)理最早被認(rèn)為僅針對(duì)晚期癌癥患者或生命最后48h患者。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，姑息護(hù)理的服務(wù)對(duì)象已擴(kuò)展至不能根治的兇險(xiǎn)疾病及為威脅生命的慢性疾病，包括心衰患者、腎衰患者、腦卒中患者、晚期糖尿病患者等[4]。

受我國(guó)“樂(lè)生惡死”傳統(tǒng)思想的影響，大部分患者家屬?gòu)那楦猩吓懦夤孟⒆o(hù)理，即便患者治療效果甚微，仍千方百計(jì)地接受侵入性治療。不僅帶給患者及其家屬心理和軀體上更大的痛苦，甚至加速了患者的死亡[5]。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的死亡教育，端正死亡觀，并扭轉(zhuǎn)患者及其家屬非理性的就醫(yī)觀，從而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及資源。本文將姑息護(hù)理應(yīng)用于終末期腎病患者中，有效緩解了患者的負(fù)面情緒，減輕了患者死亡焦慮水平，提高了患者的生活質(zhì)量，具有良好的臨床意義。