封閉負(fù)壓引流聯(lián)合膠原蛋白海綿治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效觀察

雷云，李永忠，胡曉東 李云飛，蔣朔，陳莉

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形美容科，四川 德陽(yáng) 618000)

經(jīng)過多年的不斷完善與發(fā)展，封閉式負(fù)壓引流 (Vacuum-assisted closure, VAC)目前已被臨床廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)面的修復(fù)，其基本原理是將負(fù)壓源與特殊的傷口敷料連接, 使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài), 從而起到促進(jìn)創(chuàng)面引流，改變局部微循環(huán)[1,2]，減少創(chuàng)面細(xì)菌感染[3]等作用。膠原蛋白是燒傷等創(chuàng)面修復(fù)中的重要組成成分，對(duì)各類創(chuàng)面的修復(fù)及愈合均有顯著的作用[4]，近年來有研究表明，VAC可以改變局部創(chuàng)面組織中膠原酶活性,阻止膠原蛋白大量降解,對(duì)創(chuàng)面的愈合產(chǎn)生有利影響[5]。基于以上理論，筆者通過對(duì)比分析單獨(dú)使用膠原蛋白和封閉負(fù)壓引流以及將兩者結(jié)合使用的療效，以期為深Ⅱ度燒傷采用封閉負(fù)壓吸引治療與膠原蛋白海綿聯(lián)合治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017 年 1 月至 2018 年 9 月在我院就診的燒傷面積小于15%TBSA的深Ⅱ度燒傷患者100例為研究對(duì)象，其中男性46例，女性54例，年齡12～65歲，平均32歲。上肢燒傷創(chuàng)面40處，下肢燒傷創(chuàng)面24處，軀干及會(huì)陰燒傷創(chuàng)面36處。燒傷面積1%～15%，病程小于2d，致傷因素均為熱力損傷。除燒傷皮膚外，患者均無其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。分別將入選的100處深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面標(biāo)記為下肢、上肢及軀干3類，每類分別隨機(jī)分配至C組、V組、CS組和V-CS組，將患者的一般資料，如年齡、性別、病程、空腹血糖、燒傷面積、受傷部位、致病因素等進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 入選患者均自愿選擇非手術(shù)治療，所有患者均簽定了知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1)主要實(shí)驗(yàn)材料 膠原蛋白海綿(可即邦，無錫貝迪生物科技有限公司生產(chǎn)，I型膠原，純度99.8%) 。3D創(chuàng)面測(cè)量系統(tǒng)(韓國(guó)大熊株式會(huì)社生產(chǎn))。可調(diào)節(jié)負(fù)壓治療儀-RNPT-I及一次性負(fù)壓治療吸附墊(購(gòu)自中國(guó)山西以諾醫(yī)療科技有限公司， 治療儀壓力控制范圍 0mmHg至-300mmHg, 壓力控制誤差小于±3%。細(xì)菌溫室培養(yǎng)箱 (Forma scientific 公司，美國(guó)) 。

2)其治療方法 對(duì)照組創(chuàng)面采用常規(guī)換藥治療，用生理鹽水清洗、碘伏消毒、凡士林紗布包扎，前3d滲出較多，每天換藥1次，4d后逐步清除變性表皮，往后隔日換藥1次。V組創(chuàng)面采用負(fù)壓吸引治療，首日予以燒傷沖洗清創(chuàng)，保留潔凈表皮，水皰表皮刺引流孔，表面覆洗必泰緩釋紗布，第1個(gè)療程安置負(fù)壓吸引7d，負(fù)壓值約-120mmHg[5,6]，如創(chuàng)面未愈合，常規(guī)換藥1次，隔3天后進(jìn)行第2個(gè)療程，以此類推。CS組采用膠原蛋白海綿換藥治療，每3天更換1次膠原蛋白，膠原蛋白與燒傷棉墊或紗布間用凡士林紗布隔開，前期滲出較多時(shí)，只更換外層敷料，不動(dòng)膠原蛋白海綿，直至創(chuàng)面觀察期結(jié)束。V-CS組采用負(fù)壓吸引聯(lián)合膠原蛋白海綿治療，治療方法同V組，唯一差異為將膠原蛋白海綿置于洗必泰緩釋紗布下，貼附于創(chuàng)面，每個(gè)獨(dú)立的療程內(nèi)(7d)不更換負(fù)壓下膠原蛋白海綿。

3)觀察指標(biāo) 在創(chuàng)面治療過程中的第1、4、7、10、14、21天分別取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，采用韓國(guó)大熊株式會(huì)社制造的3D創(chuàng)面測(cè)量系統(tǒng)自動(dòng)分析創(chuàng)面愈合比率。創(chuàng)面完全愈合標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面完全上皮化，即創(chuàng)面被新生的表皮組織完全覆蓋[7]。創(chuàng)面愈合比率=[(創(chuàng)面原始面積-剩余創(chuàng)面面積)÷創(chuàng)面原始面積]×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

表1 各組不同時(shí)相創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性病例

從治療后第7天始，V、CS組及V-CS組的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性病例均低于對(duì)照組，且第10、14天時(shí)V-CS組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率最低，V、CS組及V-CS組第10、14、21天的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第21天，V、CS組及V-CS組的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但3組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 各組創(chuàng)面愈合情況比較

傷后第7、14天，各組創(chuàng)面愈合面積比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在治療后第10、14、21天，V-CS組的創(chuàng)面愈合比率均大于C、V組及CS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同期，V組與CS組兩組間創(chuàng)面愈合比率在不同時(shí)相的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)及膠原蛋白海綿對(duì)燒傷創(chuàng)面均有較好療效[9～11]，兩者有各自作用機(jī)制：封閉負(fù)壓引流通過對(duì)局部創(chuàng)面起到持續(xù)引流，形成封閉、濕潤(rùn)環(huán)境，減少交叉感染, 改善微循環(huán)，促進(jìn)皮下組織及上皮再生等作用，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。本實(shí)驗(yàn)中的膠原蛋白海綿以I型膠原蛋白為主要成分，屬于天然生物材料，可被人體降解吸收，無毒副作用[12]，具有特定的三股螺旋結(jié)構(gòu)，可在創(chuàng)面后形成一層膠原纖維膜，以I膠原為支架，可以誘發(fā)成纖維母細(xì)胞的活性[13]，促進(jìn)新生細(xì)胞增殖分化[14]。在創(chuàng)面愈合過程中起主要作用的是Ⅰ、Ⅲ型膠原，Ⅰ型膠原為組織構(gòu)建支架，Ⅲ型膠原決定組織彈性，創(chuàng)面修復(fù)后期Ⅰ型膠原為主，約占總膠原的80%～90%。

本實(shí)驗(yàn)表明，與以往單獨(dú)應(yīng)用兩種技術(shù)相比，封閉負(fù)壓引流聯(lián)合應(yīng)用膠原蛋白海綿在抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)方面存在協(xié)同效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)第1周內(nèi)，4種療法的創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率無明顯差別，但在治療兩周后，封閉負(fù)壓引流聯(lián)合膠原蛋白海綿組的創(chuàng)面細(xì)菌檢出率最低，單獨(dú)應(yīng)用負(fù)壓治療和膠原蛋白海綿治療的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率同樣低于單純換藥。封閉分負(fù)壓引流減少感染的機(jī)制可能為促進(jìn)引流等，膠原蛋白減少細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的機(jī)制可能為縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，創(chuàng)面快速愈合后組織自身抗感染能力提高。與以往單純換藥、單純應(yīng)用封閉負(fù)壓引流和膠原蛋白海綿相比，本實(shí)驗(yàn)采用的封閉負(fù)壓引流聯(lián)合應(yīng)用膠原蛋白海綿在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面同樣具有協(xié)同效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)的前1周，創(chuàng)面愈合率各組無明顯差別，但在第10、14、21天，封閉負(fù)壓引流組、膠原蛋白組和封閉負(fù)壓引流聯(lián)合膠原蛋白海綿組的創(chuàng)面愈合率開始明顯高于對(duì)照組，可以推斷出封閉負(fù)壓引流和膠原蛋白海綿都是治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的有效方法，但兩種治療手段結(jié)合后療效更加顯著，比單獨(dú)使用其中一種治療手段的療效。在臨床使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流作用下，膠原蛋白海綿可以在創(chuàng)面形成透明膠質(zhì)樣薄膜，這一特殊結(jié)構(gòu)主要為膠原蛋白，它與肉芽組織緊密貼合且逐步融為一體，這表明膠原蛋白被滲出液破壞的速度較減少，可能是因?yàn)榉忾]負(fù)壓引流減少了創(chuàng)面滲出液，使膠原蛋白海綿適當(dāng)壓縮，可以使局部膠原蛋白與創(chuàng)面貼附更加緊密，減短了創(chuàng)面組織細(xì)胞與膠原蛋白海綿的物理距離，使組織細(xì)胞更易長(zhǎng)入膠原蛋白海綿內(nèi)，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。但有資料表明，封閉負(fù)壓引流可以抑制基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-1,MMP-2,MMP-13的生成，從而抑制膠原和明膠的降解，優(yōu)化創(chuàng)面膠原構(gòu)成，對(duì)創(chuàng)面Ⅰ、Ⅲ型膠原代謝的影響可能是其重要途徑[15,16]，筆者的實(shí)驗(yàn)在創(chuàng)面愈合及減少感染的療效上與其吻合。

綜上，在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)中，聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)和膠原蛋白海綿，能同時(shí)發(fā)揮封閉負(fù)壓引流和膠原蛋白的作用，且在抗感染、縮短愈合時(shí)間上有協(xié)同作用。