上頜高位埋伏尖牙錐形束CT 準確定位并微創拔除

苑緒光，馬俐麗，李天竹，朱駿飛，張 曄

（中日友好醫院 口腔醫學中心口腔頜面外科，北京 100029）

上頜埋伏尖牙是造成牙列畸形的常見原因之一，并可能導致牙列不齊、咬合紊亂等情況發生，田玉樓[1]研究發現上頜埋伏尖牙對面型矢狀方向影響大，Ⅲ類骨型更嚴重。高位埋伏尖牙拔除手術難度大，定位困難，牙槽骨去骨量多，易對鄰牙及神經血管束造成損傷，對術者操作要求高。錐形束CT （cone beam CT，CBCT） 可以準確定位埋伏尖牙，能夠準確且直觀地顯示其與鄰近組織的關系，為制定埋伏尖牙拔除提供有力支持。 現回顧我科CBCT 準確定位高位埋伏尖牙手術設計并予以微創拔除病例。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2014 年1 月～2018 年2 月初診就診于中日友好醫院口腔醫學中心患者32 例，拍曲面體層片發現高位埋伏尖牙，因正畸治療需求建議拔除。

埋伏牙在上頜骨內的高度參照與同側相鄰中/側切牙進行評估，高位為埋生牙最低點位于同側上中/側切牙根尖1/3 以上（Ⅲ型）[2]。

1.2 檢查及治療儀器

術前使用Newtom CBCT 機 （意達利QR s.r.l公司）掃描上頜骨及牙列，掃描參數：電壓110kV，平均電流1.25mA，掃描層厚0.5mm，掃描層距0.5mm，利用NNT Viewer 打開圖像，在矢狀位、冠狀位、水平位三維方向測量埋伏牙。拔牙手術采用NSK 渦輪仰角手機，設計轉速100000r/min。

1.3 手術設計方案

術前根據CBCT 影像設計入路，因牙冠直徑明顯大于牙根，因此手術時分牙后先去除牙冠，而后牙根相對可順利取出，故依據牙冠在牙弓唇腭側位置，設計同側唇腭或腭側入路。如牙齒矢狀方向與牙弓大致齊平，盡可能選擇視野相對較好、解剖結構簡單的唇頰側入路。

1.4 微創手術拔牙

常規使用4%復方阿替卡因 （含1/100000 腎上腺素，法國必蘭）局部浸潤麻醉，口內和頜面部分別用新潔爾滅及碘伏消毒。 沿齦緣行齦溝內切口，依據定位位置，盡可能翻瓣范圍縮小，唇側加垂直切口時盡量設計在遠中側（防止前部瘢痕明顯），腭側翻瓣注意保護鼻腭神經及腭前神經血管束。翻瓣暴露術區后，使用NSK 仰角渦輪手機，渦輪動力系統振動輕、切割效率高[3]，小球鉆開窗定位埋伏牙位置，找到埋伏牙后改用細裂鉆逐漸擴大開窗范圍。 因尖牙較長，利用細裂鉆將冠根分開，再將牙冠按長軸方向分開，盡可能少去骨減少創傷，然后整體拔除，刮除牙囊，大量生理鹽水沖洗創口，放置膠原蛋白海綿 （可即邦50mm×25mm×2mm），可吸收線縫合。術后術區給予冰敷，常規口服抗生素3～5d，并給予口服止痛藥。

1.5 統計學方法

應用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，采用描述性統計方法。

2 結果

2.1 一般情況

32 例患者，男14 例、 女18 例； 年齡12～31歲，年齡中位數17 歲。 均為單側高位埋伏阻生尖牙，左側20 例，右側12 例。 CBCT 顯示，埋伏尖牙偏頰側的19 例，腭側11 例，基本位于牙弓內的2例。 術中見埋伏尖牙位置及走向與CBCT 顯示一致，相符率100%。 術中1 例患者拔除埋伏尖牙后，拔牙窩根尖區與上頜竇相通，穿通最大徑約4mm，上頜竇粘膜完整，大量生理鹽水沖洗后傷口內填塞膠原蛋白海綿，常規縫合。1 例患者術后2d面部腫脹明顯，切口放置引流條2d 后撤出，腫脹逐漸消退，傷口愈合。

2.2 手術時間

自切開口腔黏膜開始計時，至縫合完成結束計時，手術最長用時46.5min，最短用時18.6min，平均耗時28.5±9.2min。

2.3 愈合情況

32 例患者術后傷口均Ⅱ/甲愈合。 術后1～2周復查，傷口均無明顯腫脹、積液、感染表現，齦乳頭復位良好，鄰牙無松動、 牙髓活力正常，叩痛（-），上腭部無麻木感。

3 典型病例

患者女，21 歲，CBCT 顯示左上尖牙高位埋伏，位于牙弓內稍偏唇頰側。 設計唇頰側入路，微創拔除（見圖1，封三）。 術中見埋伏尖牙與CBCT所見一致（見圖2，封三）。

圖1 上頜高位埋伏尖牙CBCT三維圖像

圖2 手術取出埋伏尖牙

4 討論

4.1 上頜高位埋伏尖牙拔除指證

上頜阻生尖牙在人群中發病率為2%～3%，在所有阻生牙的比例為27.4%～28.01%[4]。 在上頜健側尖牙萌出6 個月后，患側尖牙如仍未萌出則考慮可能阻生[5]。 目前對上頜埋伏尖牙的病因尚不清楚，可能得局部因素有萌出間隙不足、 乳牙病變、恒牙胚位置異常、萌出方向異常、外傷累積恒牙胚等，Chaushu 等[6]研究發現側切牙形態異常也是導致尖牙缺乏正確引導萌出的原因之一。

高位埋伏尖牙，手術難度大，解剖結構相對復雜，部分牙齒與上頜竇底關系緊密，術中損傷鄰近牙根或鼻腭神經血管束、 腭前神經血管束可能性大，如果CBCT 未發現其他病變，可考慮密切觀察。 對于有正畸、種植需求，埋伏尖牙發生含牙囊腫，或引起鄰牙牙根吸收的患者需要拔除[7，8]。

4.2 CBCT 的優勢

定位根尖片是早期定位埋伏尖牙和多生牙的主要手段，通過投照角度的改變用于判斷上頜阻生尖牙頰腭向位置。 曲面斷層片是正畸設計方案常規檢查之一，對于發現埋伏牙有一定幫助。但二者只能顯示二維影像，且上頜骨重疊影像多，無法準確判定埋伏牙頰腭和垂直向位置及其與鄰牙、神經血管束的位置關系[9]。 螺旋CT 成像好，但存在輻射大、重建圖像繁雜等缺點，較少使用[10]。

20 世紀90 年代以來，CBCT 逐漸廣泛應用于口腔治療中，具有掃描快、分辨率高、操作簡便、輻射小等優點。硬組織圖像分辨率高，可以在三維方向準確顯示上頜埋伏尖牙的位置、 走向及與鄰牙牙根、神經血管束的關系，詳細評估埋伏阻生尖牙拔除手術難度。

4.3 微創拔牙

微創外科是現代外科學討論最為熱烈的話題之一，微創不僅能降低患者因手術帶來的創傷，利于疾病的康復，更能有效減輕患者的心靈創傷。利用CBCT 準確定位埋伏阻生尖牙，分析牙齒位置、走向及毗鄰關系，設計合理的手術入路，避免盲目操作，盡可能減少去骨，利用微創手術器械盡可能多分牙，減少對術區的創傷，本組32 例患者術后均恢復良好。

本組32 例患者，尖牙埋伏位置深在，CBCT清晰顯示三維結構，設計手術切口時盡可能減少牙齦翻瓣范圍，一般離開一到兩個牙位即可。另外垂直切口盡可能放在遠中，垂直切口如放在近中尤其是上頜前牙唇側時，瘢痕會一定程度影響美觀效果。尖牙為全口最長的牙齒，為保留牙槽骨組織減少術中去骨，盡可能利用渦輪手機分牙，可多切割成小塊分別拔除。

高位埋伏尖牙手術難度高，操作風險大，盲目操作會帶來較大的創傷，術前CBCT 可準確定位，指導設計手術方案，術中強調微創操作，保護鄰牙及鄰近神經血管束。