預見性護理在老年患者誤吸預防中的應用

張嘉麗，毛俊丹

（廣東省中山大學附屬第五醫院，廣東 珠海 519000）

老年患者由于身體機能減退，其吞咽、咳嗽等反射行為也可受影響，若患者同時患其他可影響其進食與咳嗽等行為的疾病則可使患者在進食進水后發生誤吸的意外情況[1]。老年患者一旦發生誤吸可出現多種并發癥，如吸入性肺炎、窒息嚴重者可導致患者死亡，對患者的生活質量與生命健康帶來嚴重威脅。有學者報道，老年患者誤吸所導致的吸入性肺炎死亡率高達40%-50%[2]。在此現狀下，對老年患者實施誤吸預防性護理是非常重要的，為進一步降低我院老年患者誤吸發生率，筆者對我院護理工作進行了預見性護理改革，以求通過預見性護理降低老年患者誤吸發生率，經實施發現該方法具有一定的臨床效果，現將本次研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年4月至2018年2月在我科住院的老年患者共359例，其中男性184例，女性175例，年齡74-93歲，平均82.5±8.3歲，腦血管疾病114例，肺部感染94例，心血管疾病85例，胃腸道疾病66例；鼻飼患者共46例，氣管切開患者29例，可正常飲食的患者284例。根據入院時間不同，將自2015年4月至2016年5月住院的共199例老年患者納入對照組，自2016年6月至2017年2月入院的160例老年患者納入觀察組。兩組患者的一般情況，包括性別、年齡、原發疾病、喂養方式等比較均沒有顯著統計學差異（P＜0.05），詳見表1，可以進行研究比較。

表1 兩組患者一般情況比較（n/歲）

1.2 預見性護理干預

1.2.1 誤吸風險評估

患者入院時，使用誤吸風險評估量表對患者進行評估，主要包括以下幾點。（1）患者神智情況：清醒1分，使用鎮靜劑、肌松劑2分，昏迷3分；（2）患者吞咽功能是否正常：正常1分，可能吞咽障礙2分，障礙3分;；（3）是否建立人工氣道：無1分，氣管插管2分，氣管切開3分；（4）咳嗽反射是否正常：有效1分，無力2分，不能咳嗽3分；（5）是否留置胃管：無1分，留置胃管并胃腸減壓2分，留置胃管但無胃腸減壓3分；（6）飲食方式：禁食1分，普食2分，流質或半流質3分；（7）體位：床頭抬高＞30?1分，床頭抬高＜30?2分，平臥3分；（8）合并有老年癡呆、重癥肌無力、帕金森病：無1分，1種2分，2種以上3分；（9）服用抗癲癇藥物、抗精神病藥物等：無1分；1種2分，2種以上3分。各項累計計算總分，9項指標，滿分27分，定義9-13分為低危組，14-17分為中危組，18分及以上為高危組。

1.2.2 預見性護理

觀察組患者在常規老年患者護理措施基礎上增加了防誤吸預見性護理措施，具體內容如下：

（1）風險評估：護理人員于患者入院后對患者進行誤吸風險評估，在評估前先為患者講解評估表的內容與評估意義，爭取患者對評估操作的依從性與配合性。評估完成后將評估結果寫入患者病例中，并告知主治醫生相關結果，將防誤吸標牌為放置在患者床頭顯眼位置。

（2）護理計劃制定：根據患者的誤吸風險評估結果制定針對性的護理計劃，對于低風險患者護理人員先對患者及家屬進行誤吸風險宣教，保證患者與家屬對誤吸的危害性有基本了解，且能夠充分配合護理人員的防誤吸工作。要求家屬在患者進食時避免與患者過多交流，并停止可干擾患者進食進水的干擾行為（如播放音樂、視頻等），如患者可以坐位或半臥位進食則鼓勵患者以此體位進食，若不能則須喂食時小心謹慎，減少每次喂食量，避免誤吸或嗆咳，進食后要求漱口，降低食物殘渣誤吸風險，并避免患者進行過激運動。中等風險組存在輕微吞咽或反射障礙，在護理時先進行患者與家屬宣教，宣教完成后要求患者家屬為患者準備柔軟易消化食物，鼓勵患者小口進食或吞咽唾沫，動作要輕柔，少量多次，鍛煉患者的吞咽與咳嗽反射功能。若患者存在呼吸系統疾病，如肺炎、支氣管炎、哮喘等可影響進食的疾病時，在進食前低濃度吸氧15min，痰多者進行化痰排痰處理并吸氧后在進食。鼻飼患者在進食前須檢查鼻飼管位置并回抽胃容物觀察后確定鼻飼量，鼻飼時注意少量多次，避免胃壓升高而食物反流，進食后注意事項同低風險患者；高風險患者存在意識障礙、器官切開等嚴重情況，通暢采取鼻飼管進食方法，此類患者留置鼻飼管時須選擇口徑較小的胃管，降低對食管下端括約肌的刺激。鼻飼前檢查胃管插入深度，確定胃管位置，器官切開患者須先進行化痰、排痰治療操作，待痰液排出后進行鼻飼，喂食時床頭抬高30°-45°，鼻飼液溫度40℃-42℃，喂食后避免改變患者體位，并為患者進行口腔清潔與護理。對所有患者均進行嚴密監護，密切觀察患者臨床癥狀與機體狀態，一旦患者出現呼吸困難、嗆咳等情況須立即報告主治醫生并同時展開緊急搶救。

（3）家屬聯動式護理：在老年患者住院期間，家屬的陪伴非常重要，在護理人員工作繁忙時家屬須對患者進行監護，為使家屬的護理能力得到提升，可對家屬進行宣教。護理人員告知家屬患者此時的疾病狀態、飲食注意事項、進食技巧與方法、防誤吸措施、誤吸臨床癥狀等內容，使家屬能夠與護理人員進行聯動性護理，以提高對患者的護理密度與質量[3]。

（4）護理質控措施：要求護理人員對每位患者均進行預見性護理工作評價與總結，使用我院自制的防誤吸工作評價表進行工作質量評價，并將評價結果上交給護士長。每月進行一次防誤吸預見性護理工作討論會議，要求每位護理人員均上交工作報告與工作心得以充實預見性護理措施，提高預見性護理質量[4]。

1.3 觀察結果

比較兩組患者住院期間護理不當的發生情況以及誤吸的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 for Windows軟件進行數據錄入和統計學分析。計數資料采用頻數（百分比）表示，組間采用卡方檢驗進行分析；計量資料采用均數±方差表示，組間采用獨立樣本t檢驗進行分析比較。定義P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者住院期間護理不當事件發生情況比較

觀察組人工氣道護理不當4例，進食不當12例，體位不當9例，食物類型不當11例，對照組工氣道護理不當17例，進食不當45例，體位不當32例，食物類型不當47例，觀察組數據優于對照組且差異具統計意義，P＜0.05，詳見表1

表1 兩組患者住院期間護理不當事件發生情況比較（n/%）

2.2 兩組患者住院期間誤吸發生情況比較

觀察組發生3 例誤吸（1.88%），對照組發生1 9 例（9.55%），觀察組誤吸發生例數低于對照組，差異具有統計意義，P＜0.05，詳見表1.

表2 兩組患者住院期間誤吸發生情況比較

3 討 論

誤吸（Aspiration）是指由于胃內容物受重力作用或因腹內壓、胃內壓增高，導致胃內容物逆流進入咽喉腔及氣管內，可能會造成患者出現劇烈咳嗽、呼吸道堵塞等情況，更有甚者會導致窒息乃至死亡[4]。老年患者由于咳嗽反射減退、吞咽功能障礙、以及腦卒中等疾病原因，容易引起誤吸[5]。有報道指出，健康老人幾乎100%存在吞咽功能障礙和咳嗽反射減退，而60-70歲的老年人中誤吸發生率高到14.3%， 90歲以上老年人的誤吸發生率更高到44.9%[6]。因此，對于住院的老年患者，護理過程中注重預防呼吸是非常重要的。

老年患者隨著年齡的增長，食道括約肌逐漸松弛，感知覺減退，吞咽功能障礙，咳嗽反射減弱等等生理退化因素，都極容易造成胃食管返流引起誤吸。老年患者的臟器功能逐漸衰退，胃蠕動減慢，胃內容物排空延遲，增加了胃食道逆流的風險[7]。除了上述正常生理因素外，老年患者經常容易合并有腦卒中、老年癡呆等神經系統疾病，造成機體的活動障礙，同時可能服用某些抗精神病藥物，如氯丙嗪、三氟拉嗪等，出現相關副作用，如喉肌運動障礙、吞咽反射減弱等，都會增加老年患者發生誤吸的風險[8]。有些老年患者由于病情需要，需要留置鼻胃管，這也是造成患者發生誤吸的重要危險因素。留置的鼻胃管會造成賁門括約肌松弛，導致食管關閉不全，在患者平躺或床頭角度過低時，胃內容物容易發生返流進而引起誤吸。另外，患者接受鼻胃管喂食時，如果喂食不當，包括喂食速度過快、營養液溫度過冷等，極容易刺激胃部，造成胃痙攣、胃排空障礙或者胃內壓極具增加，都會造成嘔吐誤吸。老年患者容易出現痰液粘稠淤積，在喂食后短時間內進行吸痰、拍背等護理操作，容易刺激患者惡心嘔吐等，出現胃內容物逆流[10]。

針對上述容易引起老年患者發生誤吸的危險因素，我們對建立的具有針對性的誤吸風險評估量表，對入院的老年患者做成適當的風險分級，并根據風險級別對患者繼續預見性護理。我們的研究發現，患者在接受預見性護理后，住院期間發生護理不當事件的概率明顯降低，特別是進食、體位和食物類型不當的情況有顯著減少。同時，接受預見性護理的患者在住院期間誤吸的發生率也有明顯降低。這都說明預見性護理能夠有效預防老年患者在住院期間誤吸的發生，減少吸入性肺炎等疾病的發生，同時能夠更好的保證老年患者的營養支持，提高生活質量。