全身麻醉結合硬膜外阻滯對宮頸癌根治術患者應激反應、免疫功能的影響

張瑞生，晏 達，韓麗瑩

(鄭州市婦幼保健院麻醉科，河南 鄭州 450052)

宮頸癌是發病率較高的一種婦科腫瘤，且患者發病年齡有年輕化趨勢[1]，目前主要通過手術治療[2]，但手術創傷很容易引發應激反應，加重免疫反應[3]，因此，選擇科學麻醉方法至關重要，為研究全身麻醉結合硬膜外阻滯對需要進行宮頸癌根治術的患者應激反應、免疫功能的影響，故設計此研究，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2017年2月至2019年2月期間我院收治的60例行宮頸癌根治術的患者隨機均分為對照組和試驗組，每組30例。入選標準：1)需要進行宮頸癌根治術的患者，有明顯手術指征；2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級[4]；3)TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期[5]。排除標準：1)不同意參加試驗者；2)臨床資料不完整者；3)患有精神類疾病，意識不清晰者；4)患有心、肝、腎、腦等重要器官疾病終末期患者。2組研究對象的年齡、病程、體質量、TNM分期等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法手術前：2組患者均按規定禁食，進入手術室后觀察患者生命體征。

手術中：試驗組：采取全身麻醉聯合硬膜外麻醉，首先進行硬膜外阻滯，在L1-2或L2-3椎間隙硬膜外穿刺，向頭側置管3～4 cm，注射質量分數2%利多卡因0.06 g，5 min后測得對應平面，利用泵注入質量分數0.5%羅哌卡因40～60 mg·h-1。全身麻醉：麻醉誘導，通過靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1，質量分數1%丙泊酚2 mg·kg-1，舒芬太尼0.3 μg·kg-1，維庫溴銨0.1 mg·kg-1，插入氣管進行機械通氣；期間通過泵注丙泊酚 4～8 mg·kg-1·h-1、維庫溴銨 1 μg·kg-1·min-1，吸入質量分數1%～2%異氟醚，間斷靜脈注射舒芬太尼來維持麻醉。機械通氣的相關參數：潮氣量6～8 mL·kg-1，呼吸頻率12次/min，二氧化碳分壓4.2～5.4 kPa，氧流量1.5 L·min-1。手術結束關腹時停止使用七氟醚和注維庫溴銨。手術完全結束后停用丙泊酚。待患者意識恢復，二氧化碳分壓、潮氣量恢復正常后移除氣管導管。對照組：單獨采用全身麻醉，方法同試驗組。

表1 2組研究對象基本資料比較

手術后：試驗組硬膜外自控陣痛，持續注入 100 mL 質量分數0.2%羅哌卡因+0.4 mg芬太尼，速度設置為2 mL·h-1，鎖定時間20 min；對照組利用靜脈自控鎮痛，1 mg芬太尼、6 mg布托啡諾用生理鹽水加至100 mL，持續輸注，速度設置為2 mL·h-1，鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 應激反應指標 分別在麻醉前、切皮后、術后10 min取靜脈血，利用酶聯免疫吸附試驗檢測血糖、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)、皮質醇水平。

1.3.2 免疫功能指標 分別在麻醉前、手術結束后、術后3 d，取靜脈血，利用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+值。

2 結果

2.1 2組患者應激反應指標比較麻醉前，2組患者血清血糖、Ang Ⅱ、皮質醇水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；切皮后、術后10 min，2組患者血清血糖、Ang Ⅱ、皮質醇水平明顯升高，但試驗組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者應激反應指標比較

2.2 2組患者免疫功能比較麻醉前，2組患者血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；手術結束后、術后3 d，2組患者血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯降低，但試驗組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討論

全身麻醉一般是通過吸入、靜脈或肌肉注射麻醉藥物，使中樞神經系統系統短時間內被抑制，從而松弛骨骼肌、抑制反射、讓患者感覺不到疼痛，當藥物代謝排出后，可恢復知覺。但是全身麻醉只能抑制大腦皮質邊緣系統以及下丘腦對大腦皮層的反射系統，并不能阻斷手術部位傷害性刺激對交感神經傳遞信息的過程，因此，不能避免或減輕手術傷害引起的應激反應，應激反應引起激兒茶酚胺與腎上腺素釋放，使丘腦-垂體-腎上腺皮質軸及藍核-交感-腎上腺髓質軸異常興奮[6]。

表3 2組患者免疫功能比較

硬膜外麻醉可以將局部麻醉藥物注入硬膜外阻滯脊神經根，短時間內麻醉被阻滯脊神經根所支配區域。2種麻醉結合發揮全身麻醉與局部麻醉的優點，從而阻斷傷害性刺激與交感神經中樞的連接和神經根水平與中樞水平的連接2個方面著手，更好抑制交感神經，緩解應激反應[7]。全身麻醉聯合硬膜外麻醉能幫助患者減少受傷過程中血清一氧化氮與P物質含量，保證患者血流動力學指標的相對穩定，減少應激反應。血糖、Ang Ⅱ、皮質醇是反映應激狀態的重要指標，本研究中切皮后、術后10 min試驗組患者血清血糖、Ang Ⅱ、皮質醇水平顯著低于對照組，試驗結果與上述文獻[8]觀點一致。

機體在抗腫瘤的過程中，細胞免疫非常重要。T淋巴細胞亞群中，CD3+代表細胞總體免疫能力，CD4+代表輔助并激活其他細胞參與免疫應答的能力，CD4+/CD8+則是反映機體免疫平衡的敏感性指標。應激反應引發神經內分泌反應，進而抑制細胞免疫功能，全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉不僅減輕應激反應，還阻斷了纖維傳導的有害性刺激，減輕術后疼痛，保護細胞免疫功能[9]。本試驗結果顯示，手術結束后、術后3 d，試驗組血清血糖、Ang Ⅱ、皮質醇水平顯著高于對照組。

綜上所述，全身麻醉結合硬膜外阻滯能減少全身麻醉用藥量、充分鎮痛、幫助患者盡快蘇醒恢復意識、減少患者痛苦，改善患者的應激反應和免疫功能，值得臨床推廣。