磁共振DWI結合膽囊窩擴大的MRI征象對肝硬化早期的診斷研究

祁紅艷（通訊作者），黃紅剛，劉艷紅，陳新梅，馮永剛，張玉屏

（定西市人民醫院放射科 甘肅 定西 743000）

肝硬化是一種慢性、進行性的肝細胞變性，早期是一個動態可逆過程，及時有效的治療，可以避免早期肝硬化發展為慢性肝衰竭，因此，早期診斷在改善肝硬化患者預后方面有著非常重要的意義。

本實驗將磁共振擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）技術和膽囊窩擴大MRI征象兩種方法相結合，探討其在早期診斷肝硬化和肝硬化分期方面的應用價值，進而為臨床早期治療提供更多、更敏感的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有受試者均提前告知，簽寫知情同意書。

病變組：收集2016年3月至2018年4月在我院感染科住院，經臨床診斷為肝硬化的患者。納入標準：①無肝臟、膽囊切除病史；②肝臟無明顯的巨大占位性病變；③治療前經生物化學檢查，Child-Pugh評分以2015年慢性乙型肝炎防治指南為診斷標準[2]。納入69例為研究對象，其中Child A級36例，Child B、C級33例。男性41例，女性28例，年齡19～60歲。

對照組：納入28例同期健康志愿者進行研究，其中男性17例，女性11例，年齡22～57歲。

1.2 儀器與檢查方法

采用1.5T超導MRI掃描儀（德國Siemens公司Avanto），8通道相控陣體部線圈。掃描前患者禁食水約4～6小時以上，取頭足仰臥位進入主磁場。所有受檢者先行T1WI、T2WI序列常規掃描，再行DWI掃描，分別采集b值為400s/mm2、600s/mm2、800s/mm2的圖像。

1.3 圖像處理及分析

所有原始數據傳輸到工作站，采用雙盲法由兩位醫師獨立分析并達成共識。ADC數值測量選取肝門層面以上連續4個層面，在肝右葉選取感興趣區域（ROI），約為105～107mm2，取其平均值用于統計分析。

膽囊窩測量，采取雙盲法，以 Katsuyoshi等的標準[3]為基礎，即 MRI顯示肝右葉的前緣為擴大的膽囊窩外側緣，肝左葉外側段的外側緣為膽囊窩的內側緣，并且在相同層面看不到正常的肝左葉內側段（方葉），充填的脂肪或腸管等取代擴大的膽囊窩。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件，符合正態分布ADC數據以均數±標準差表示，采用最小顯著性差異LSD分析不同b值下各組ADC值的關系，以P＜0.05為差異有統計學意義 。運用敏感度等統計學指標分析膽囊窩擴大征象，運用ROC曲線分析ADC值與肝硬化的關系。

2 結果

2.1 正常對照組與肝硬化Child-Pugh分級相關性分析 見表1。

表1 正常對照組與肝硬化各級的ADC值（10-3mm2/s）方差分析

圖1

圖2

圖3

2.2 各組之間ADC值兩兩比較LSD統計學分析 見表2。

表2 對照組、肝硬化各級ADC值LSD分析

2.3 膽囊窩擴大征象統計分析 見表3。

表3 膽囊窩擴大征象評價指標

2.4 不同b值下的ADC值ROC曲線比較

表4 不同b值下ADC值診斷肝硬化的ROC曲線對比

圖4

3 討論

肝硬化是各種原因導致的肝內結締組織異常增多，細胞外基質在肝內過度沉淀。隨著肝硬化程度不斷加重，可引起門脈高壓、肝性腦病等并發癥[4]。因此，對肝硬化嚴重程度進行分期及評估，對指導臨床合理治療起著至關重要的作用。

磁共振DWI能夠從分子水平反映活體組織在病理、生理狀態下的自由擴散狀況。當肝臟發生病變時，肝實質內含水量也會發生改變[5]，因此，利用 DWI技術測量 ADC值，可以顯示不同階段病程的發展變化。

本研究采用無創性方法，在對患者進行Child-Pugh分級的同時，結合ADC值和膽囊窩不同程度擴大的形態學改變，分析其演變特點，提高對肝硬化分級的診斷準確率。

DWI中b值大小的選取對ADC值的測量有著重要意義，目前尚無公認的參考值。有學者研究認為[6]，當b值介于400～600時可以較準確地測得肝臟 ADC值。也有學者認為，當b值為500或更高時顯示為最佳[7]。國外文獻報道，b值為400時，所測得的ADC值最為準確，可用于診斷和評價肝硬化。因此，綜合以上文獻，該研究選取400s/mm2，600s/mm2，800s/mm23個不同b值測量ADC值。

本研究結果表明，b值為400s/mm2時，正常組與 Child A之間差異有顯著統計學意義（P＜0.01）（見表2），其AUC達到0.947，是確定是否患有肝硬化的最佳參數（見表4、圖4）。因此，選取b值為400s/mm2時測量 ADC值更有利于檢測肝硬化是否存在。而當 b值為600時，分析顯示，Child A和Child BC級之間差異有顯著統計學意義（P＜0.01）（見表2），其靈敏度為100（見表4）。因此，該b值下的ADC值可以很好的區分肝硬化的Child-Pugh分級，尤其對早期肝硬化與中晚期肝硬化的識別具有重要意義。與PatelJ所提出的在肝硬化患者中測量ADC值應選用較高b值以減少血流灌注影響的結論相符。因此，本研究認為，ADC值能為肝硬化診斷和分級提供有價值的參考指標。

文獻報道肝硬化患者的ADC值低于正常肝臟，隨著Child-Pugh級別遞增，ADC值持續減低，ADC值的降低有助于動態觀察病變的發展與轉歸。本文研究結果與此結論相一致（見表1）。

據Mitchell等報道，肝硬化時會引起其相鄰膽囊窩擴大，膽囊窩擴大與肝硬化程度存在相關性。本研究表明，肝硬化組膽囊窩擴大明顯高于對照組，其敏感度為91.5%，特異度為85%，該征象的高特異度表明，膽囊窩擴大征象是肝硬化患者較早出現的形態學改變，可以作為診斷早期肝硬化的方法（見表3）。同時隨著肝硬化級別增高，膽囊窩擴大的發生幾率也隨之增大，由此可見，膽囊窩擴大征象可以從側面進一步反映肝硬化程度。

綜上所述，DWI作為一種無創性功能成像方法，對肝臟病變尤其是早期肝硬化病變的檢出和診斷具有重要臨床診斷意義。本研究采用多b值下測量ADC值，可以有效評估肝硬化患者的病情嚴重程度，并且與Child-Pugh分級呈明顯相關性，同時肝外膽囊擴大征象也是肝硬化較早出現的形態學改變，綜合應用以上兩種無創性影像方法，能夠為臨床早期診斷及治療提供一種全新、高效、準確的影像學方法。