表現為孤立性眩暈的急性腦梗死患者臨床特點

王玉才 王會

[摘要] 目的 探討表現為孤立性眩暈的急性腦梗死患者臨床特點。 方法 選擇2016年9月～2018年9月在北京市順義區醫院神經內科門診、急診及住院部的262例孤立性眩暈患者，根據頭顱CT或核磁共振有無腦梗死，分為腦梗死組及非腦梗死組，腦梗死組53例，非腦梗死組209例，分析兩組的臨床癥狀體征及腦血管病危險因素，進行Logistic回歸分析。 結果 在臨床癥狀體征方面，與腦梗死組相比，非腦梗死組體位誘發眩暈、耳鳴、聽力減退及水平甩頭試驗陽性更常見，差異有統計學意義（P<0.05）。與非腦梗死組相比，腦梗死組中的扭轉偏斜的變向性眼球震顫更常見，差異有統計學意義（P<0.01）。在腦血管病危險因素方面，與非腦梗死組相比，腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發作史、ESRS>3分更常見，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。以腦梗死為因變量，以年齡、高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分為因變量進行Logistic回歸分析，ESRS>3分為表現為孤立性眩暈腦梗死患者的獨立的危險因素（P<0.01）。 結論 在非腦梗死組體位誘發眩暈、耳鳴、聽力減退及水平甩頭試驗陽性更常見，而在腦梗死組扭轉偏斜的變向性眼球震顫、年齡、高血壓、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發作史、ESRS>3分更常見。ESRS>3分是表現為孤立性眩暈腦梗死患者的獨立危險因素。

[關鍵詞] 孤立性眩暈;腦梗死;頭脈沖;眼震;扭轉偏斜

孤立性眩暈[1]是指患者具有典型的發作性或持續性眩暈，不伴有其他神經系統受累的癥狀及體征，可伴有自主神經功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等。孤立性眩暈多由于前庭周圍性疾病如良性陣發性位置性眩暈等所致。但也有研究發現，0.7%～3%的孤立性眩暈為小腦梗死所致，11%的小腦梗死表現為孤立性眩暈，其中大部分是小腦后下動脈分支供血區[2]。因后循環腦梗死引起的孤立性眩暈病情危重，預后差，早期將其與周圍性眩暈等鑒別開來至關重要，6 h內靜脈溶栓及24 h影像學評估下動脈取栓極大地提高后循環患者生存和生活質量，不然將會錯失最佳治療時機[3]。本研究主要收集6 h內孤立性眩暈患者的腦梗死危險因素、臨床查體、影像學檢查資料，分析腦梗死組孤立性眩暈和非腦梗死組孤立性眩暈的異同。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年9月～2018年9月在北京市順義區醫院神經內科門急診及住院部因急性頭暈、眩暈就診的患者。納入標準：（1）發病年齡18～80歲;（2）所有患者行頭顱核磁彌散加權成像（Diffusion weighted imaging，DWI）或顱腦CT確診;（3）發病至就診時間≤6 h;（4）臨床表現為眩暈，無局灶性神經功能缺失癥狀及體征，如肢體無力、感覺障礙、共濟失調、復視、言語障礙、吞咽困難等。排除標準：（1）既往有因腦血管疾病導致的明顯后遺癥癥狀;（2）嚴重軀體或器質性疾病無法配合檢查者;（3）由系統性疾病所致眩暈，如心功能不全、發熱及貧血等。根據頭顱核磁彌散加權成像或顱腦CT，將入組患者分為腦梗死組及非腦梗死組。

1.2 方法

由神經內科專科醫師連續登記所有入組患者的臨床資料，記錄患者年齡、性別、伴發癥狀（惡心嘔吐、耳鳴及聽力下降）、體位誘發眩暈、缺血性腦卒中危險因素等。缺血性腦卒中危險因素包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、卒中/短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attack，TIA）史、吸煙史、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，Hcy）、既往眩暈史。所有患者經詳細詢問病史及查體，按照Essen卒中風險評分量表（Essen stroke risk score，ESRS）對腦血管病危險因素分級。對所有患者進行仔細的床旁查體：神經系統查體和前庭功能查體，包括頭脈沖、眼震、扭轉偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）檢查法[4]，將水平甩頭試驗、眼震方向觀察和扭轉偏斜這3個眼球運動體征結合，構成床旁HINTS檢查法，其中水平甩頭試驗出現矯正性掃視眼球運動提示前庭周圍性病變（陽性征象）;陰性提示前庭中樞性病變;扭轉偏斜和凝視誘發的變向性眼球震顫提示前庭中樞性病變。

1.3 統計學分析

采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，計數資料用絕對數和百分數表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法分析。計量資料比較采用t檢驗。以腦梗死為因變量，自變量依據變量在單因素中的檢驗水平（P<0.05）選擇，采用Logistic回歸逐步向前法分析孤立性眩暈腦梗死組的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間臨床表現及體征比較

本研究共納入262例孤立性眩暈患者，男162例，女100例，年齡31～80歲。其中腦梗死組53例，男32例，女21例;非腦梗死組209例，男130例，女79例。與腦梗死組相比，非腦梗死組體位誘發眩暈、耳鳴、聽力減退及水平甩頭試驗陽性更常見，差異有統計學意義（P<0.05）。與非腦梗死組相比，腦梗死組中的扭轉偏斜的變向性眼球震顫更常見，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組間腦血管病危險因素比較

腦梗死組平均年齡（56.91±12.44）歲;非腦梗死組平均年齡（53.92±14.60）歲，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。與非腦梗死組相比，腦梗死組高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分更常見，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。兩組間性別、高脂血癥、冠心病、吸煙史、高尿酸血癥、Hcy及既往眩暈史差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析

根據表2，與非腦梗死組相比，腦梗死組在年齡、高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分方面比較差異有統計學意義。因此以腦梗死為因變量，以年齡、高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分為自變量進行Logistic回歸分析，結果ESRS>3分為孤立性眩暈腦梗死的獨立危險因素，其中B值為1.373，標準誤為0.388，OR值為12.495，95%可信區間為1.844～8.452，P值為0.000，有統計學意義。

3討論

眩暈是一種自身或外界物體的運動性幻覺，是對自身的平衡覺和空間位置覺的自我體會錯誤。眩暈可發生于各個年齡段，有報道人群中眩暈的患病率高達20%～30%[5-6]，而11%的急診患者主訴是頭暈不適[7]。孤立性眩暈本身不是獨立的疾病，與耳鼻喉科、神經內外科、精神科、眼科的多學科有交叉，早期診斷有時較困難。尤其在基層及地方醫院，對眩暈認知不足，診斷存在一定誤區，仍拘泥于腦供血不足、頸性眩暈、梅尼埃病等幾種疾病。本研究中，表現為孤立性眩暈的腦梗死患者占20.22%，Doijiri R等[8]研究表明腦血管病組的眩暈比例為19%，國內上海學者Zuo L等[9]研究表現為孤立性眩暈的腦梗死患者占16.8%，其存在的差異考慮與納入標準、選擇人群不同相關。

周圍性眩暈多為呈發作性，持續時間相對較短，多伴有耳鳴及聽力下降，而中樞性眩暈多為持續時間長，多伴有共濟失調、錐體束、構音障礙和感覺障礙等。本研究發現，非腦梗死組體位誘發眩暈、耳鳴及聽力減退更常見。臨床中孤立的眩暈常見于良性陣發性位置性眩暈[3]，占32%，而腦梗死組患者病灶累及前庭神經核及其聯系纖維的容易出現眩暈。耳鳴及聽力減退多為周圍性眩暈，但部分中樞性眩暈亦可出現，Lee H等[10]研究在出現永久梗死前1～10 d，小腦前下動脈梗死可以出現類似梅尼埃病癥狀，如孤立性復發性眩暈、波動性聽力損傷和（或）耳鳴，同時Kroenke K等[11]研究中樞性眩暈占11%。雖然眼球震顫的分布在兩組患者中無差異，但臨床工作中，眼球震顫的表現形式在腦梗死組與非腦梗死組患者中卻有差異，腦梗死組患者的眼震可為垂直眼震、旋轉眼震或水平眼震，而非腦梗死組患者的眼震多為水平眼震。

近幾年將水平甩頭試驗、眼球震顫方向和扭轉偏斜3個體征聯合應用，組成HINTS床旁檢查法，此方法對于早期鑒別中樞性眩暈患者帶來很大幫助。本研究中腦梗死組甩頭試驗陽性率為9.4%，非腦梗死組甩頭試驗陽性率為70.8%，腦梗死組扭轉偏斜的變向性眼球震顫陽性率為84.9%，非腦梗死組扭轉偏斜的變向性眼球震顫陽性率為12.0%，HINTS檢查法對于鑒別腦梗死患者與非腦梗死患者有重要的意義。Kattah JC等[12]研究發現HINTS檢查法用于早期診斷前庭中樞源性AVS敏感性為100%，而顱腦MRI-DWI像的敏感性僅為88%。但也有研究報道[13]床旁9%～39%HINTS檢查為陽性的患者，結果為小腦和腦干卒中，考慮常與操作者方法不當有關，而小腦前下動脈供血區域的小腦、前庭神經核或前庭神經入口處的腦干梗死HINTS也可能為陽性，容易誤診為前庭周圍性疾病，因此需進一步聯合雙溫試驗、踏步試驗綜合評估患者外周前庭功能是否受損。

本研究發現，與非腦梗死組相比，腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分更常見，差異有統計學意義。本文采用Logistic回歸分析顯示ESRS>3分為孤立性眩暈腦梗死的獨立危險因素。Lee CC等[14]研究發現，孤立性眩暈與遠期卒中預后相關，尤以具有多種腦血管病危險因素的患者，更易發生卒中事件。何育生等[15]發現，ESRS>3分是預測孤立性眩暈患者發生急性小腦梗死的重要因子。Lee CC[14]研究對急性孤立性眩暈入院患者進行4年的隨訪，發現有3個及以上危險因素的眩暈患者較無危險因素者，發生中風的風險高5.51倍。

綜上所述，孤立性眩暈的病因較復雜，應仔細詢問病史、進行全面細致的床旁檢查，若頭暈癥狀較重、眼震明顯，且ESRS評分>3分，應盡早行頭顱DWI 排外中樞性眩暈，對于原因不明的患者應密切觀察及隨訪。

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