某院2018年上半年普通外科運行病例抗菌藥物使用合理性分析

王培紅 張吟

[摘要] 目的 本研究通過對某院2018年上半年普通外科運行病例抗菌藥物使用情況進行統計、分析、評價其合理性，規范抗菌藥物合理使用。 方法 對某院2018年1～6月普通外科運行病例使用抗菌藥物的抽樣病例進行合理性分析。 結果 某院分析的300份病例中，抗菌藥物的不合理使用率為41.0%，不合理現象主要表現在聯合用藥不適宜（2.3%）、遴選的藥品不適宜（18.0%）、用法用量不適宜（15.0%）、其他用藥不適宜（5.7%）等方面。 結論 醫院應進一步規范普通外科運行病例抗菌藥物的使用。

[關鍵詞] 普通外科;運行病例;抗菌藥物;合理用藥

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0096-03

[Abstract] Objective To evaluate the rationality of antibacterial use in general surgery cases in a hospital in the first half of 2018， and to promote rational use of antibiotics. Methods The evaluation of the rationality of antibacterial use in general surgery sampled cases in a hospital from January to June 2018 was carried out. Results Among the 300 cases analyzed in a hospital， the unreasonable use rate of antibiotics was 41.0%. The unreasonable reasons included combination （2.3%）， selected drugs （18.0%）， dosage （15.0%）， and others （5.7%） etc. Conclusion The hospital should further regulate the use of antibiotics in general surgical cases.

[Key words] General surgery; Operating cases; Antibacterial drugs; Rational use of drugs

抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，其中包括各種抗生素、人工合成藥物等[1]。抗菌藥物的廣泛應用治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現了由于抗菌藥物不合理應用導致的不良后果，特別是細菌耐藥性的快速增長，已成為全球矚目的重要醫學事件[2，3，4]，根據原衛生部《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《2017年福建省臨床用藥質控標準》及本院相關規章制度等要求，需加強對運行期病例住院醫囑點評，及時干預不合理用藥行為，因此，我院對普外科抗菌藥物運行病例使用情況進行抽樣調查，每月共抽查50份病歷，以期促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于某院2018年1～6月普通外科運行病例使用抗菌藥物的抽樣病例，共300例，對其抗生素的使用情況進行合理性分析。

病例的排除標準：當月實際未使用抗菌藥物的病例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法? 利用醫院信息系統（hospital information system，HIS）提取，以“科室名，相應時間段”為節點進行篩選，匯總2018年當月普通外科有使用抗菌藥物的運行病例，利用隨機函數每月抽取50份病例進行分析，然后逐項填寫抗菌藥物臨床應用點評工作表。統計信息包括患者性別、年齡、體重、是否微生物送檢、抗感染藥物醫囑（藥物、用法用量、療程）、開醫囑醫生、特殊使用級專家是否越級使用、用藥目的治療/預防、抗感染診斷、不合理類型等情況。

1.2.2 設計抗菌藥物臨床應用點評工作表? 為完整無誤地從病歷中摘錄與點評患者的相關用藥信息，設計了《某院普外科運行病例抗菌藥物點評工作表》，表格內容包括以下幾項指標：（住院病歷號、性別、年齡等）、抗感染藥物醫囑（抗感染藥物名稱、用法用量、療程起止時間、開局醫囑醫生）、不合理用藥類型等。

1.2.3 記錄篩選出的符合要求的病例? 患者基本資料：住院號、性別、年齡、體重、肌酐清除率等。

抗感染藥物醫囑：抗感染藥物名稱，用法用量，療程起止、聯合使用抗菌藥物醫囑、開具相應處方醫生調整藥物情況：是否藥房庫存缺貨、因發生ADR暫停使用。

1.3 觀察指標

1.3.1 對所篩選出的病例按如下所列相關評價指標統計? （1）抗菌藥物不合理用藥醫囑百分率;（2）適用證不適宜百分率;（3）遴選藥品不適宜百分率;（4）用法、用量不適宜百分率;（5）聯合用藥不適宜百分率;（6）有配伍禁忌或不良相互作用百分率;（7）其他用藥不適宜情況百分率。

1.4 抗菌藥物合理性評價標準

2 結果

2.1 患者基本情況

本次調查普通外科運行病例抗菌藥物使用情況的病例共計300例，其中男占201例，女占99例，年齡最小者為12歲，最大者為83歲，平均年齡53.4歲。

2.2 抗菌藥物應用情況

本次篩選的300份病例中，抗菌藥物的不合理率達41.0%，不合理現象主要體現在聯合用藥不適宜（2.3%）、遴選的藥品不適宜（18.0%）、用法用量不適宜（15.0%）、其他用藥不適宜（5.7%）。見表2。

2.3 抗菌藥物的用法用量

3 討論

3.1 抗菌藥物聯合用藥不適宜

本次隨機抽取的病歷中，有7份病歷存在聯合用藥不適宜的醫囑。如病歷（1838456）患者診斷為右乳腺癌伴：①心包轉移;②右鎖骨上淋巴結轉移;③胸腔轉移化療后。6.12白細胞計數：6.3×109/L，中性粒細胞計數：87.5%，6.13降鈣素原：0.01 ng/mL，經驗性使用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（派紓）聯合莫西沙星氯化鈉注射液（拜復樂）抗感染，派紓為廣譜抗細菌藥物，覆蓋常見的陽性菌陰性菌，且患者炎癥指標不高，單藥使用已經足夠。如病歷（1861188），患者為66歲女性，診斷為：①膽總管結石伴膽管炎;②膽囊切除術后;③肝部分切除術后;④糖尿病;⑤腎功能不全。予頭孢唑林聯合莫西沙星抗感染。頭孢唑林主要用于圍手術期預防用藥首選，或者考慮金黃色葡萄球菌感染，在苯唑西林、氯唑西林醫院缺藥的情況下首選。莫西沙星屬于廣譜抗菌藥物，能覆蓋常見的陽性菌、陰性菌、非典型病原體、厭氧菌，對金黃色葡萄球菌雖為二線推薦，亦能覆蓋。該患者診斷為膽總管結石伴膽管炎，經驗性治療首選需覆蓋腸桿菌科細菌（大腸埃希菌等）[6]，考慮該患者年齡60歲以上，女性，糖尿病患者，既往外院治療史未見好轉，有產超廣譜β內酰胺酶的危險因素，建議對于輕中度感染可選β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，重癥患者可選碳青霉烯類[7]。

3.2 用法用量

抗菌藥物用法用量不適宜，主要表現在用法不適宜、給藥頻次不適宜、給藥劑量不適宜。如本次抽查的病歷中，有1份病歷（1850983），患者診斷為急性重型顱腦損傷—雙額葉、左顳葉腦挫傷并破入腦室、創傷性蛛網膜下腔出血、右額部、右面頰部皮下血腫，胸部閉合性損傷-創傷性濕肺，肺炎（雙）。替考拉寧應前三劑q12 h，后面qd維持，及時給予足夠的替考拉寧負荷劑量，對于盡快達穩態血藥濃度，提供臨床療效是非常必要的[8]。病歷（1853239），患者用藥醫囑為：NS 100 mL+磺芐西林凍干粉4 g ivgtt bid，磺芐西林為時間依賴性抗生素，未按照PK/PD特征給藥，磺芐西林血清半衰期為2.5～3.2 h，建議一日8 g給藥時，2 g q 6 h為宜[10]。抗菌藥物給藥方案與藥物療效密切相關，結合藥物半衰期，對β內酰胺類抗菌藥物（除頭孢曲松外）按一日2～4次給藥[9]。

3.3 遴選的藥品

抗菌藥物遴選的藥品不適宜，主要表現在遴選藥品不適宜、溶媒選用不適宜等問題。如本次抽查的病歷中，有1份病歷（1860816），患者術后傷口出現膿性液體滲出，予哌拉西林舒巴坦（派紓）抗感染，9.12膿液培養出MSSA（甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌），9.13予哌拉西林舒巴坦聯合克林霉素抗感染。微生物培養的意義在于盡早明確病原菌，根藥敏轉為窄譜抗感染治療。哌拉西林舒巴坦主要用于抗銅綠的廣譜青霉素類[11]，MSSA首選抗金葡菌青霉素類（如苯唑西林、氯唑西林，但某院缺藥），亦可選頭孢唑林、克林霉素等，建議單用克林霉素即可。病歷（1829217），患者感染診斷為急性闌尾炎，予頭孢唑林和莫西沙星聯合抗感染。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版），對于輕中度腹腔感染經驗治療推薦頭孢唑林+硝基咪唑類或單用莫西沙星等，建議單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥。

3.4 其他用藥情況

其他用藥不適宜情況主要表現在未送病原學檢測。在抽查的病例中，病歷號為（1843669），有使用抗菌藥物，但未送微生物檢測。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》對于臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。因此，要求治療性應用抗菌藥物前，應送微生物檢測（含PCT）[12]。

綜上所述，某院普通外科運行病例抗菌藥物的使用存在不合理用藥現象，根據某院抗菌藥物應用現狀，應加強行政干預[13]，在持續改進中提高醫院的醫療質量，規范抗菌藥物的合理使用。醫院應逐步建立長效監督、管理機制，運用PDCA循環法提高合理用藥水平[14]，進一步完善點評工作方案;運用信息化手段進行綜合管理，進一步的擴大對運行病歷的監測和點評;抗感染專業臨床藥師務必積極學習最新抗菌藥物知識，以系統專業的理論知識為基點，力求為臨床提出專業化的建議，點評到實處，也能提升臨床藥師在醫療隊伍中的地位[15]。

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（收稿日期：2018-10-09）