保留盆神經叢的宮頸癌根治術對膀胱與結直腸功能恢復的影響研究

牛永莉 孔麗 王艷 賈曉波

[摘要] 目的 總結實施保留盆神經叢宮頸癌根治術的早期宮頸癌患者臨床病例資料，并分析其對膀胱與結直腸功能恢復的改善情況。 方法 收集我院近五年來（2013年1月～2017年12月）診治的早期宮頸癌（2009FIGO分期：ⅠB～ⅡA）患者臨床資料，研究組（n=28）為保留盆神經叢宮頸癌根治術病例，對照組（n=41）為傳統術式病例，回顧性比較、分析保留神經術式對膀胱與結直腸功能恢復的影響情況。 結果 研究組平均住院日較對照組更少（P<0.05），手術時間更長（P<0.05）;研究組的殘余尿合格率較對照組更高（P<0.05），尿頻發生率較更低（P<0.05）;研究組術后排氣時間較對照組更短（P<0.05），里急后重發生率也更少，差異均有統計學意義（P<0.05）;其余觀察指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 保留盆神經叢的腹腔鏡下宮頸癌根治術在保證手術范圍同時能夠減少手術對膀胱和結直腸功能的影響，推薦在熟知解剖、掌握適應證的條件下開展實施。

[關鍵詞] 宮頸癌根治術;保留神經;腹腔鏡;膀胱功能;直腸功能

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0056-04

[Abstract] Objective To summarize the clinical data of patients with early cervical cancer undergoing radicalization with preservation of pelvic plexus and to analyze its effect on recovery of bladder and colorectal function. Methods The clinical data of patients with early cervical cancer（2009FIGO stage： ⅠB～ⅡA） diagnosed and treated in our hospital in the past five years（January 2013 to December 2017） were collected. The study group（n=28） was given radical resection of cervical cancer with preserved pelvic plexus. The control group（n=41） was performed in the traditional procedure. The effects of the two procedures on bladder and colorectal function recovery were compared and analyzed. Results The average hospitalization time of the study group was shorter than that of the control group（P<0.05）， and the operation time was longer（P<0.05）. The qualified rate of residual urine of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）， and the incidence of urinary frequency was lower（P<0.05）; the postoperative exhaust time of the study group was shorter than that of the control group（P<0.05）， and the incidence of tenesmus was lower（P<0.05）; There was no other statistical significance（P>0.05）. Conclusion Cervical cancer radicalization with preservation of pelvic plexus can reduce the impacts on bladder and colorectal function with insurance of the scope of surgery， thus it is recommended when possible.

[Key words] Cervical cancer radical surgery; Preserved nerve; Laparoscopy; Bladder function; Rectal function

據相關文獻報道，宮頸癌（cervical cancer）是目前發展中國家女性中發病率高居第二位的惡性腫瘤[1]。近期研究顯示宮頸癌的發生率有逐年升高、發病人群有逐步年輕化趨勢，超過一半的宮頸癌患者<50歲，因此該病嚴重威脅者女性健康[2]。宮頸癌根治手術是治療早期宮頸癌患者的經典術式，然而，由于該術式中行子宮廣泛切除而常引起術后盆腔臟器的功能障礙，如尿急、尿頻、尿失禁和尿潴留等膀胱功能障礙與腹瀉、便秘、里急后重和糞失禁等結直腸功能障礙[3，4]。隨著腹腔鏡手術技術的不斷發展、普及，在放大的腔鏡術野下實施盆腔解剖相對開腹手術更加容易，保留盆神經叢的宮頸癌根治手術也逐步推廣應用于臨床[5]。本研究總結實施保留盆神經叢宮頸癌根治術的早期宮頸癌患者臨床病例資料，并與傳統術式比較，分析前者對患者膀胱與結直腸功能恢復的改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院近五年來（2013年1月～2017年12月）診治的早期宮頸癌（2009FIGO分期：ⅠB～ⅡA）患者臨床資料。納入標準：術前由陰道鏡活檢或宮頸錐切病理檢查確診為宮頸癌;由2名（或以上）副高級（或以上）婦瘤醫師行婦科檢查，結合婦科超聲、盆腔MRI檢查結果診斷臨床分期為ⅠB1～ⅡA期;均接受腹腔鏡入路手術，手術方式：研究組為保留盆神經叢宮頸癌根治術，對照組為傳統術式。排除標準：無法耐受麻醉、手術者;未按診療計劃實施后續放化療者;臨床資料不完整或失訪者。回顧性比較、分析保留盆神經叢的宮頸癌根治手術與傳統的宮頸癌根治手術對膀胱與結直腸功能恢復的影響情況。

研究組共28例，對照組共41例，兩組患者年齡、體質量指數、FIGO臨床分期（2009）和病理類型情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1研究組? 采用保留盆神經叢的腹腔鏡下宮頸癌根治術，手術步驟見參考文獻[6]，其中本研究保留盆神經叢的關鍵手術步驟：①保留宮骶韌帶外側腹下神經：貼闊韌帶后葉腹膜外側打開直腸側間隙，外推輸尿管，可見腹下神經（底部白色條索狀纖維），避開神經斷扎宮骶韌帶深層、保留神經;②保留主韌帶內盆腔神經：暴露主韌帶，將輸尿管隧道完全打開，外推輸尿管、暴露膀胱側間隙，分離直腸側間隙，暴露主韌帶前后方，游離子宮淺靜脈（輸尿管上方、常有變異）和深靜脈（主韌帶血管部、數條不等、常有變異），切斷后可顯露神經，切斷神經纖維內側的主韌帶結締組織;③保留膀胱宮頸韌帶處神經：游離輸尿管，打開膀胱宮頸韌帶前葉，游離膀胱中靜脈和膀胱下靜脈并斷扎之，顯露支配膀胱的神經、向下向外側推，在神經上方斷扎陰道旁組織。

1.2.2 對照組? 采用傳統的腹腔鏡下宮頸癌根治術，手術切除范圍：子宮體、卵巢（根據患者情況選擇性切除）、宮頸及病灶組織、陰道上1/4～1/3，通過闊韌帶打輸尿管隧道，主韌帶（近骨盆壁）、骶韌帶（近骶骨）、膀胱分離至陰道上段，直腸分離至宮頸外口下方。手術步驟同研究組，不保留神經。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術治療相關指標? 記錄術后臺下標本的宮旁切除距離、陰道切除距離與切除淋巴結個數，記錄手術出血量、手術時間與平均住院日。

1.3.2 術后膀胱功能恢復情況? 手術14 d后拔除尿管，測殘余尿量，如<100 mL則拔除，反之，繼續留置導尿管至復測合格為止，術后至少隨訪6個月，記錄尿急、尿頻、尿失禁和尿潴留情況。

1.3.3 術后結直腸功能恢復情況? 記錄術后排氣時間（以小時為單位），記錄腹瀉、便秘、里急后重和便失禁情況。

1.4 統計學方法

本研究以SPSS22.0作為統計分析軟件，計量資料采用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術相關指標比較

研究組平均住院日較對照組更短（P<0.05），手術時間較對照組更長，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組宮旁切除距離、陰道切除距離、切除淋巴結個數和手術出血量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者膀胱功能恢復情況比較

研究組的殘余尿合格率較對照組更高（P<0.05），尿頻發生率較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組尿急、尿失禁以及尿潴留情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組患者結直腸功能恢復情況比較

研究組術后排氣時間較對照組更少（P<0.05），里急后重的發生率也更少，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組腹瀉、便秘和便失禁發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

多年來眾多婦產科學者將如何保留盆神經叢、減少宮頸癌根治術后盆腔臟器功能損傷作為相關手術研究的重點：國外學者[7]在1944年首次提出保留神經的宮頸癌根治術的概念，該術式由Maas CP團隊在1961年進一步總結改進;1992年Nezhat等[8]在腹腔鏡下完成了宮頸癌根治術，并指出腹腔鏡下實施保留盆神經叢的宮頸癌根治術相較開腹具有優勢;而在2018年8月NCCN公布的最新宮頸癌臨床實踐指南中，推薦將保留神經的廣泛性子宮切除作為C型子宮切除的手術范圍[9]。盆腔自主神經及神經叢包括上腹下叢（骶前神經）和下腹下叢（盆叢）及盆內臟神經。上腹下叢向下分為左、右腹下神經（叢），在直腸壺腹兩側，和盆內臟神經共同組成下腹下叢;盆叢主要包含子宮陰道叢、膀胱叢和直腸下叢，該神經叢的損傷會導致膀胱以及結直腸功能的障礙。相關研究報道傳統的宮頸癌根治手術（廣泛子宮切除）術后約12%～85%患者的排尿、排便功能出現不同程度的障礙[10]。

熟知盆腔解剖、掌握盆神經叢的分布情況，并輔以豐富的宮頸癌手術經驗是開展保留盆神經叢宮頸癌根治手術的前提[11]。近年來，腹腔鏡手術技術日趨成熟，各類高科技手術器械的出現使得分離、切割、止血、結扎等手術步驟不斷簡化，手術效率不斷提高[12]，倍鏡術野放大的特點使得腹腔鏡術中實施精細解剖的難度相對開腹手術大大降低。本研究患者均在腹腔鏡下施術，結果顯示：保留盆神經叢的宮頸癌根治術較傳統術式手術切除范圍和出血量相似，雖然手術時間更長（P<0.05），但平均住院日更短（P<0.05）。此外，保留神經術式患者的殘余尿合格率更高、尿頻發生率更低，且術后首次排氣時間更短、里急后重發生率更低（P均<0.05）。以上情況說明保留神經術式能夠減少廣泛子宮切除術對膀胱和結直腸功能的影響，本研究結果與Xue等[13]meta分析研究結果符合。膀胱叢的交感神經支配膀胱壁及內括約肌，有阻止排尿、收縮膀胱血管的作用;膀胱叢的副交感神經引起逼尿肌收縮和內括約肌松弛，有引起排尿的作用;而陰部神經有收縮外括約肌的作用。此外，直腸下叢中的交感神經使其舒張（肛門內括約肌收縮），副交感神經使其收縮（肛門內括約肌舒張），直腸的刺激和疼痛沖動則經盆內臟神經傳入脊髓。因此術中對盆神經叢的保留能夠有效保護膀胱及結直腸的功能，促進術后恢復。

現將本研究開展保留盆神經叢腹腔鏡下宮頸癌根治術的主要經驗總結如下：（1）書本圖譜中盆腔解剖和神經分布是重要的理論基礎，但在臨床實踐時不能拘泥其中，要對盆腔解剖的“變異性”特點做充分的準備，如術中應依靠輸尿管、宮旁韌帶和大血管等重要解剖指示結構進行盆腔神經叢的定位，梁志清[14]認為保留神經的宮頸癌手術施術過程中盆神經叢的解剖定位是保留膀胱直腸功能的關鍵步驟。（2）近年來，腹腔鏡手術技術已日趨成熟，術者既要能夠運用單雙極、超聲刀等能量器械進行切割組織、閉合血管的操作，又應熟練掌握利用剪刀、吸引器等冷器械在疏松的脂肪組織中進行頓銳性分離，以避免能量器械使用過程中誤傷或熱損傷對神經叢造成損害。最后，對保留神經術式應有理性的認識，在自身手術技術（包括軟、硬件）水平和患者中合理掌握適應證。如Zhang等[15]認為宮頸間質浸潤深度≥2/3、淋巴結轉移、新輔助化療以及陰道穹窿廣泛累及或術中發現明確的宮旁累及均非保留神經術式的適應證。目前關于手術保留神經的范圍和術后相關預后的評價均無客觀的可供廣泛實施的統一標準，因此應在前人的研究成果基礎上深入實踐，不斷的探索、總結，在治療疾病、切除病變組織（完成手術范圍）基礎上盡可能多的保留神經等功能性解剖結構、促進宮頸癌患者術后恢復[16-19]。

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（收稿日期：2018-12-12）